女性，52岁，乏力、气短2周，加重1周。患者2周前无明显诱因出现乏力、气短，近1周持续加重，不伴发热、寒战、皮疹、胃肠道及泌尿系统不适，近期亦无牙龈出血、鼻出血、月经过多、体重减轻或食欲不振。患者3年前曾因特发性自身免疫性溶血性贫血，行腹腔镜下脾脏切除术，术后达临床痊愈。患者有2型糖尿病、高血压和高胆固醇血症（药物控制）。患者有20年吸烟史（3年前戒除），无酗酒或药物滥用史。体检：肥胖、呼吸急促（RR：22次／分）、结膜苍白、巩膜轻度黄染。颈部未及明显肿大淋巴结，甲状腺未及明显异常。心尖区可闻及2／6收缩

第1题：

答案：

解析：

分析步骤：（22分）
1．诊断（4分）
(1)慢性肾衰竭（尿毒症期）
(2)肾性高血压
(3)肾性贫血（中度）
(4)代谢性酸中毒
(5)高磷血症
(6)慢性肾小球肾炎？
2．诊断依据（4分）
(1)中年男性，慢性病程，隐匿起病。
(2)患者间断晨起眼睑水肿，发现血压升高5年，出现夜尿增多2年，厌食、乏力进行性加重1个月。
(3)既往无殊。
(4)查体BP160/100mmHg，慢性病容，贫血貌，双眼睑轻度浮肿，皮肤有氨味。
(5)辅助检查Hb88g/L；尿常规：蛋白(++)，RBC(++)；血生化：Cr900μmol/L，HCO15mmol/L，血磷升高；B超：双肾缩小。
2．鉴别诊断（6分）
(1)急性肾衰竭：本病一般起病较急，肾功能迅速恶化，B超可见肾脏大小正常或增大，与该患者不符，考虑可能性小。
(2)原发性高血压：长期高血压可导致肾损害，但患者多有长期高血压病史，后期方出现肾功能受损表现，常伴有高血压其他靶器官损害的表现。该患者首先出现水肿，同时伴血压升高，考虑本病可能性小，必要时可行肾活检进一步除外。
3．进一步检查（4分）
(1)病因筛查：如血糖，眼底检查，肾血管超声，自身抗体，肾活检等。
(2)并发症检查：如血常规，凝血，血气分析，电解质，胸片，超声心动，肾小球滤过率，24小时尿蛋白定量等。
4．治疗原则（4分）
(1)营养治疗：低蛋白饮食。
(2)降压治疗。
(3)纠正肾性贫血。
(4)纠正代谢性酸中毒、高磷血症。
(5)防治并发症。
(6)肾脏替代治疗。

第2题：

第3题：

第4题：

【病例摘要】
患者女性，18岁。
主诉：发热、食欲减退、恶心3周，皮肤黄染5天。
病史：患者于3周前无明显诱因发热，体温高达38.5℃，无寒战，无咳嗽，有乏力、食欲减退、恶心、厌油，右上腹部不适，曾按"上呼吸道感染"和"胃炎"治疗，无好转。5天前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤瘙痒，大便不白，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史。
查体：T37.6℃，P80次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜黄染，咽（-），心肺（-），腹平软，肝肋下3cm，质软，右上腹有轻压痛和叩击痛，侧位时可扪及脾脏，腹水征（-），下肢无水肿。
辅助检查：Hb120g/L，WBC4.7×10/L，N0.65，L0.30，M0.05，PLT200×10/L；尿蛋白（-），尿胆红素（+），尿胆原（+）；粪便颜色加深，隐血（-）。

第5题：

病例摘要：患者，男性，20岁，学生，因发热、食欲减退、恶心3周，皮肤黄染2周入院。患者3周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，无呕吐，曾服感冒药无好转。2周前家人发现皮肤发黄，尿色亦黄，无皮肤瘙痒，睡眠稍差，大便正常，发病以来体重无明显变化。
既往体健，无肝炎及胆囊炎和胆石症史，无药物过敏史。无输血史，无疫区接触史。
查体：T37．8℃，P84次／分，R18次／分，BP120／80mmHg。
一般情况可，皮肤略黄，无苍白和出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜黄染，结膜无苍白，咽(-)，心肺(-)，腹平软，肝肋下2．5cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位肋下刚触及，移动性浊音(-)，下肢无水肿。实验室检查：Hb126g／L，Ret1．0％，WBC5．2×10／L，N65％，L30％，M50％，PLT200×10／L；尿常规(-)，尿胆红素(+)，尿胆原(+)；粪便常规(-)，便潜血(-)。

第6题：

女性，52岁，乏力、气短2周，加重1周。患者2周前无明显诱因出现乏力、气短，近1周持续加重，不伴发热、寒战、皮疹、胃肠道及泌尿系统不适，近期亦无牙龈出血、鼻出血、月经过多、体重减轻或食欲不振。患者3年前曾因特发性自身免疫性溶血性贫血，行腹腔镜下脾脏切除术，术后达临床痊愈。患者有2型糖尿病、高血压和高胆固醇血症（药物控制）。患者有20年吸烟史（3年前戒除），无酗酒或药物滥用史。体检：肥胖、呼吸急促（RR：22次／分）、结膜苍白、巩膜轻度黄染。颈部未及明显肿大淋巴结，甲状腺未及明显异常。心尖区可闻及2／6收缩期杂音，余心脏及大血管听诊未闻及明显异常。肺部听诊清晰。腹部柔软，肝脏无肿大。皮肤检查无皮疹、瘀斑或紫癜。全身其余部位体检无明显异常。根据病史，下列哪项实验室检查应作为该患者进一步检查的首选项目（）。

• A、血常规
• B、肝肾功能及血电解质
• C、风湿全套
• D、肿瘤标志物检查
• E、甲状腺免疫学检查全套

第7题：

患者，女性，43岁，因头痛伴乏力，双下肢水肿半年就诊。患者于半年前无明显诱因出现头痛，为全颅胀痛，伴乏力，双下肢水肿，凹陷性，双侧对称，晨轻暮重，食欲减退，夜尿每晚1~3次，每次量中等，无尿频、尿急、尿痛，无排尿困难，无畏寒、发热等不适。曾诊断为“慢性肾衰竭。肾性高血压”，先后服用“尿毒清、施慧达、叶酸片”等药物，病情控制不理想。查体：HR88次/分，律齐无杂音，BP160/85mmHg，贫血貌，神清合作。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：血液一般检查：Hb78g/L，尿液一般检查：蛋白（++），隐血（++），肾功能：血肌酐650umol/L，GFR<20ml/（min•1.73m²）。 请问该患者为CKD几期？

第8题：

患者，男性，15岁，因发热、纳差、恶心2周，尿黄1周来诊。患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、纳差、恶心及右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前尿黄如茶色，无皮肤瘙痒，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。查体：T37.5℃，P80次／分，R20次／分，Bp120/75mmHg，皮肤轻度黄染，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽（-），心肺（-），腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，无反跳痛及肌紧张，脾侧位刚及，腹水征（-），双下肢无水肿。该患者初步诊断考虑（）

• A、慢性肝炎
• B、急性肝炎
• C、肝硬化
• D、重型肝炎
• E、自身免疫性肝炎
• F、淤胆型肝炎

第9题：

急性黄疸型肝炎［病例摘要］男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。查体：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽（-），心肺（-），腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征（-），下肢不肿。化验：血Hb126g/L，WBC5.2×10⁹/L，N65%，L30%，M5%，plt200×10⁹/L，网织红细胞1.0%，尿蛋白（-），尿胆红素（+），尿胆原（+），大便颜色加深，隐血（-）

第10题：

患者女，60岁，因“反复腹泻8年，加重伴稀水便2天”入院。患者8年前无明显诱因出现腹泻，每日大便7~8次，呈糊状，伴左下腹隐痛不适，此后上述症状反复发作，时轻时重，未系统治疗。2天前患者无明显诱因再次发作，大便每日可达8~10次，呈水样便，左下腹阵痛，伴明显消瘦，乏力。不伴发热、盗汗、头晕、心悸、腹痛及腹部包块。有轻度口干。既往否认急性菌痢病史，否认血吸虫接触史，否认家族中类似疾病史。查体：体温36.8℃，心率92次/分，营养欠佳，无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-）。腹平软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。全腹叩鼓，移动性浊音（-）。肠鸣音稍活跃。双下肢无可凹性水肿。舌质淡，苔白，脉细弱。此病西医治疗可选择的药物是（）

• A、柳氮磺胺吡啶
• B、硫唑嘌呤
• C、米索前列醇
• D、地塞米松
• E、奥美拉唑
• F、6-巯基嘌呤

第11题：

患者男，43岁，以"乏力1个月"为主诉入院。1月前患者无明显诱因出现活动后乏力、心悸，休息后可缓解。患者现乏力明显，嗜睡，饮食不佳，尿色呈深黄色，大便正常。病来体重无明显变化。查体：T37.1℃，P92次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，查体合作，贫血貌，睑结膜苍白，巩膜黄染，周身皮肤及黏膜未见出血点，黄染。浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛。心肺腹未及异常。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC8.7×10g/L，HGB48g/L，PLT119×10⁹/L，RET33.2%。患者皮肤黄染需与下列哪些疾病进行鉴别（）

• A、白血病
• B、巨幼细胞性贫血
• C、MDS
• D、自身免疫性溶血性贫血
• E、缺铁性贫血
• F、再生障碍性贫血
• G、海洋性贫血

第12题：

第13题：

病例摘要：男性，20岁，学生，因发热、食欲减退、恶心3周，皮肤黄染2周入院。
患者3周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，无呕吐，曾服感冒药无好转。2周前家人发现皮肤发黄，尿色亦黄，无皮肤瘙痒，睡眠稍差，排便正常，发病以来体重无明显变化。
既往体健，无肝炎及胆囊炎和胆石症史，无药物过敏史。无输血史，无疫区接触史。查体：T37.8℃，P84次／分，R18次／分，BP120/80mmHg。
一般情况可，皮肤略黄，无苍白和出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜黄染，结膜无苍白，咽（-）。心肺（-），腹平软，肝肋下2.5cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位肋下刚触及，移动性浊音（-），下肢无水肿。
实验室检查：Hb126g/L，Ret1.0%，WBC5.2×10／L，N65%，L30%，M5%，PLT200×10/L尿常规（-），尿胆红素(+)，尿胆原(+)；粪便常规（-），潜血（-）。

第14题：

第15题：

第16题：

病例摘要：患者，男性，60岁，因咳嗽、咯痰20年，加重伴发热1周入院。患者于20年前，无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽，咯痰，晨起及夜间入睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热，胸痛、咯血等。间断服用中药治疗，无效。7年前，上述症状较前加重，患者上3层楼有明显地气促，喘憋，行肺功能检查：FEVi／FVC为50％；FEV，占预计值40％，诊断COPD，给予抗感染，解痉，平喘治疗后症状好转出院。1周前，受凉后出现发热，体温38℃，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步诊治入院。既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟40年，每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。
查体：T 38℃，P 100次／分，R 25 次／分，BP 110／70mmHg。慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率100次／分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音。腹平软，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。实验室检查：血常规：WBC 10×10／L，N 85％，PLT 180×10。／L，Hb 150g／L；尿常规(-)。

答案：

解析：

分析步骤：
1．诊断及诊断依据本例初步印象：COPD(重度)，急性加重，肺部感染。诊断依据：．
(1)老年男性，咳、痰、喘20年。长期吸烟史。
(2)肺功能检查：FEV1／FVC 50％；FEV。占预计值40％。
(3)近1周症状加重，伴发热、脓痰，肺部可闻啰音。
2．鉴别诊断
(1)支气管扩张痰量多，常伴咯血，合并感染时有多量脓性痰，肺部影像学有助鉴别。
(2)支气管哮喘儿童或青少年期起病，发作性喘息，常有家庭或个人过敏史，气流受限为可逆性。
3．进一步检查
(1)胸部影像学可见肺部阴影，确定肺部感染为急性加重诱因。
(2)血气分析确定呼吸衰竭的类型。
(3)痰涂片及培养感染的病原学证据，指导抗生素治疗。
4．治疗原则
(1)控制性氧疗维持氧合水平PaO>60mmHg或Sa0>90％，避免吸人氧浓度过高引起二氧化碳潴留。
(2)抗生素可选用β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类等，根据痰菌检查结果调整抗生素。
(3)支气管舒张剂抗胆碱药和／或β肾上腺素受体激动剂雾化吸人。
(4)可短期静脉使用糖皮质激素。

第17题：

女性，52岁，乏力、气短2周，加重1周。患者2周前无明显诱因出现乏力、气短，近1周持续加重，不伴发热、寒战、皮疹、胃肠道及泌尿系统不适，近期亦无牙龈出血、鼻出血、月经过多、体重减轻或食欲不振。患者3年前曾因特发性自身免疫性溶血性贫血，行腹腔镜下脾脏切除术，术后达临床痊愈。患者有2型糖尿病、高血压和高胆固醇血症（药物控制）。患者有20年吸烟史（3年前戒除），无酗酒或药物滥用史。体检：肥胖、呼吸急促（RR：22次／分）、结膜苍白、巩膜轻度黄染。颈部未及明显肿大淋巴结，甲状腺未及明显异常。心尖区可闻及2／6收缩期杂音，余心脏及大血管听诊未闻及明显异常。肺部听诊清晰。腹部柔软，肝脏无肿大。皮肤检查无皮疹、瘀斑或紫癜。全身其余部位体检无明显异常。该患者后行腹腔镜手术证实图4-3箭头所指部位为前次手术后残留的脾脏组织，且腹腔内有多处存在，请问这种情况下何种核医学检查更有利于发现残留的脾脏组织（）。

• A、^99mTc-SC肝脾显像
• B、^99mTc-PHY肝脾显像
• C、¹⁹⁸Au-胶体肝脾显像
• D、^99mTc-热变性红细肝脾显像
• E、以上均不是

第18题：

女性，52岁，乏力、气短2周，加重1周。患者2周前无明显诱因出现乏力、气短，近1周持续加重，不伴发热、寒战、皮疹、胃肠道及泌尿系统不适，近期亦无牙龈出血、鼻出血、月经过多、体重减轻或食欲不振。患者3年前曾因特发性自身免疫性溶血性贫血，行腹腔镜下脾脏切除术，术后达临床痊愈。患者有2型糖尿病、高血压和高胆固醇血症（药物控制）。患者有20年吸烟史（3年前戒除），无酗酒或药物滥用史。体检：肥胖、呼吸急促（RR：22次／分）、结膜苍白、巩膜轻度黄染。颈部未及明显肿大淋巴结，甲状腺未及明显异常。心尖区可闻及2／6收缩期杂音，余心脏及大血管听诊未闻及明显异常。肺部听诊清晰。腹部柔软，肝脏无肿大。皮肤检查无皮疹、瘀斑或紫癜。全身其余部位体检无明显异常。该患者实验室检查结果：血常规示WBC8.0×10⁹/L，RBC3.0×10¹²/L，PLT707×10⁹/L，Hb8.2g／L，HCT26.2%，Retic8%；肝功能示TBIL100μmol/l_，DBIL21μmol/L；外周血涂片示形态及染色正常的成熟红细胞及有核红细胞；直接Coombs试验阳性。上述实验室检查结果提示该患者最有可能存在（）。

• A、缺铁性贫血
• B、再生障碍性贫血
• C、溶血性贫血
• D、巨幼红细胞贫血
• E、以上均不是

第19题：

患者女，60岁，因“反复腹泻8年，加重伴稀水便2天”入院。患者8年前无明显诱因出现腹泻，每日大便7~8次，呈糊状，伴左下腹隐痛不适，此后上述症状反复发作，时轻时重，未系统治疗。2天前患者无明显诱因再次发作，大便每日可达8~10次，呈水样便，左下腹阵痛，伴明显消瘦，乏力。不伴发热、盗汗、头晕、心悸、腹痛及腹部包块。有轻度口干。既往否认急性菌痢病史，否认血吸虫接触史，否认家族中类似疾病史。查体：体温36.8℃，心率92次/分，营养欠佳，无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-）。腹平软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。全腹叩鼓，移动性浊音（-）。肠鸣音稍活跃。双下肢无可凹性水肿。舌质淡，苔白，脉细弱。为明确诊断应立即进行的检查项目包括（）

• A、血常规
• B、大便常规+隐血试验
• C、尿常规
• D、血生化
• E、心电图
• F、腹部B型超声
• G、胃镜
• H、肠镜

第20题：

慢性肾功能衰竭案例： 病例摘要：患者，男性，35岁，因“乏力、厌食1个月”就诊。 患者近1个月无诱因感乏力、厌食，有时伴恶心、腹胀，无腹痛、腹泻或发热。自服多潘立酮（吗丁啉）无效，乏力厌食症状进行性加重，遂就诊。患者近2年来出现夜尿次数增多，3～4次／天，近1年体重有下降。尿量无明显改变。 既往史：5年前曾发现血压偏高，150／90mmHg，未正规诊治。无糖尿病史，无药物滥用史，无药物过敏史。查体：T36．8℃，P90次／分，R20次／分，BP160／100mmHg。慢性病容，贫血貌，皮肤有氨味，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心、肺、腹部查体未见异常。双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb90g／L；尿常规：蛋白（++），RBC（++）；粪便常规（-）。血生化：Cr900μmol／L，HCO₃^-15mmol／l，血磷升高。B超：双肾缩小，左肾8．7cm×4．0cm，右肾9．0cm×4．1cm，双肾皮质回声增强，皮髓质分界不清。

第21题：

患者男，19岁。因皮肤黄染、乏力6d急诊入院。10d前患者因“尿路感染”而服用复方新诺明治疗，5d前患者出现全身乏力、皮肤巩膜黄染、面色苍白、头昏、尿呈茶色，伴全身肌肉酸痛，无全身瘀斑，无紫癜，无牙龈出血，无白陶土样粪便，无皮肤瘙痒等。既往史及家族史无异常。体格检查：T37℃，P100次/min，R20次/min，BP125/60mmHg。意识清醒，口唇无发绀，全身皮肤、巩膜中度黄染，未见出血点、瘀斑等，双肾区叩痛，余未见异常体征。 该患者最可能的初步诊断是（）

• A、蚕豆病
• B、地中海贫血
• C、药物性溶血性贫血
• D、再生障碍性贫血
• E、急性白血病

第22题：

11个月小儿，广东人，母有流产史，近5个月面色苍白，在"感冒"时加重，伴小便呈茶色，无发热，皮肤黏膜无出血，曾在外院输血2次。查体：明显贫血貌，双巩膜轻度黄染，双肺（﹣），心尖部闻及Ⅱ/6收缩期吹风样杂音，肝右肋下3cm，质中，脾左肋下5cm，硬。应首先考虑诊断为（）

• A、地中海贫血
• B、自身免疫性溶血性贫血
• C、白血病
• D、G-6-PD缺陷
• E、肝炎

第23题：