患者女，44岁。发热10天，稽留热，最高体温39.8℃，伴纳差、腹胀。2天前胸部及四肢出现数个淡红色斑丘疹。查体：T39.4℃，P90次/分。双肺呼吸音清，心脏未闻及杂音，肝脾肋下可触及，轻压痛，双下肢不肿。辅助检查示：WBC3.5×10/L，N60%，Hb120g/L，PLT110×10/L，尿常规：蛋白(++)，粪便潜血(+)。该患者最可能的诊断是 A.败血症 B.伤寒 C.急性白血病 D.系统性红斑狼疮 E.疟疾

第1题：

第2题：

病历摘要：
男性，30岁，发热伴右侧胸痛2周。
患者2周前无明显诱因出现低热、最高体温37.8℃，伴盗汗。右侧胸痛，深吸气时明显，未到医院检查。自服止痛药，3天前胸痛减轻，但右侧胸部闷胀加重。发病以来纳差，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认结核病接触史。
查体：T37.5℃，P84次／分，R24次／分，BP120/80mmHg，一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。颈无抵抗，颈静脉无怒张。右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤消失、叩诊呈实音、呼吸音消失。心界不大，心率84次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢不肿。
辅助检查：Hb120g/L，WBC6.9×10/L，N74%，Plt240×10/L，ESR65mm/h。

答案：

解析：

分析步骤：（22分）
1．初步诊断及诊断依据（8分）
(1)初步诊断（4分）
右侧胸腔积液原因待查；结核性胸膜炎？
(2)诊断依据（4分）
①青年男性，隐匿起病。
②患者低热、盗汗、右侧胸痛2周。胸痛减轻，但胸部闷胀加重3天。
③既往体健。
④查体T37.5℃，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤消失、叩诊呈实音、呼吸音消失。
⑤辅助检查：WBC6.9×10/L，N74%，ESR65mm/h。
2．鉴别诊断（6分）
(1)细菌性胸膜炎：常常有发热、胸膜炎性胸痛。但外周血常有WBC升高，中性粒细胞比例升高。考虑与本病人不符。胸水常规以多核细胞增多为主，细菌学检查可阳性。可结合胸水检查进一步除外。
(2)肿瘤性胸腔积液：多见于中老年患者，有原发肿瘤的临床表现。胸水常常为血性，且增长迅速。胸水ADA通常下降，LDH明显升高，肿瘤标志物增高，可找到肿瘤细胞。结合胸水检查多可除外。
(3)结缔组织疾病所致胸腔积液：多有发热、关节痛以及多系统损害等表现。胸水常规以单核细胞增加为主。自身抗体检查常常阳性。结合胸水检查可除外。
3．进一步检查（4分）
(1)胸部X线片，必要时胸部CT。
(2)胸腔穿刺，胸水常规、生化、涂片镜检，普通细菌培养，抗酸染色，结核杆菌培养，找肿瘤细胞。
(3)肝肾功能检查。
(4)必要时行胸腔镜检查。
4．治疗原则（4分）
(1)抗结核化学治疗。
(2)反复胸腔穿刺抽液。
(3)如积液量大，全身情况较差可加用糖皮质激素。

第3题：

病历摘要：
男性，55岁。乏力，腹胀半年，加重1周。
半年前开始乏力，腹胀，自服"酵母片"无效，未系统诊治。自入院前1周开始症状加重，伴腹痛及发热（体温最高达38.5℃），遂于门诊就诊。发病以来，食欲差，尿色深。尿量少，大便正常，体重增加2kg。10年前体检时发现HBsAg阳性。无长期服药史，无特殊嗜好。
查体：T38.0℃，P96次／分，R20次／分，BP120/60mmHg。神志清，查体合作。慢性病容，巩膜轻度黄染，颈部可见2个蜘蛛痣。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率96次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏无肿大，脾肋下3cm可及，移动性浊音(+)，肠鸣音4次／分，双下肢水肿。
辅助检查：血常规：血WBC5.5×10/L，N85%，L15%，Hb79g/L，Plt53×10/L。肝功能：ALT62U/L，AST85U/L，A/G=0.8，HBVDNA5.13×10。腹水检查：外观为黄色略混浊，比重1.016，WBC660×10/L，中性粒细胞72%，腹水细菌培养有大肠杆菌生长，抗酸染色（-），未见肿瘤细胞。

第4题：

患者男性，22岁。10天前无诱因发热，体温逐渐上升，近3天体温持续38．5～39．5℃不降，伴食欲下降、乏力、腹胀。体查：T39．5℃，P82次／分，BP110／70mmHg，神清，表情淡漠，胸部可见淡红色的小丘疹，心肺(-)，腹软，右下腹压痛，肝肋下2cm，脾肋下可及，其他无异常。血常规：WBC3．5×10／L，N0．6，L0．4，患者最可能的诊断为

A.甲型病毒性肝炎
B.麻疹
C.败血症
D.伤寒
E.疟疾

第5题：

男性，52岁，畏寒发热14天，查:体温39.5度，血压75/50mmHg，右上肢可见淤斑，双肺呼吸音粗，呼吸30次/分，肝肋下未扪及，脾肋下可触及；Hb112g/L，WBC18×10/L，血小板56×10/L，PT17秒(对照12秒)，纤维蛋白原定量1.3g/L。该患者最可能的诊断是（　）

• A、急性白血病
• B、肺炎
• C、DIC
• D、败血症
• E、感染合并DIC

第6题：

患儿，男，6月，反复发热入院，最高体温38.3℃，无咳嗽、咳痰，尿频，排尿哭闹，尿线较粗。查体：咽不红，双肺呼吸音清，心音有力，HR120次／分，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肠鸣音4次／分。血常规：WBC10.7×10⁹/L，N60%，RBC3.7×10¹²/L，Hb118g/L，PLT310×10⁹/L，CRP20mg/L。尿常规：WBC76个／HP，RBC3个/HP。为明确诊断，首选以下哪项检查（）

• A、泌尿系超声
• B、腹部CT
• C、腹部MRI
• D、静脉肾盂造影
• E、排尿性膀胱造影

第7题：

患儿，男，6月，反复发热入院，最高体温38.3℃，无咳嗽、咳痰，尿频，排尿哭闹，尿线较粗。查体：咽不红，双肺呼吸音清，心音有力，HR120次／分，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肠鸣音4次／分。血常规：WBC10.7×10⁹/L，N60%，RBC3.7×10¹²/L，Hb118g/L，PLT310×10⁹/L，CRP20mg/L。尿常规：WBC76个／HP，RBC3个/HP。为进一步确诊，应首先考虑以下检查（）

• A、增强CT
• B、排尿性膀胱造影
• C、静脉肾盂造影
• D、MRI
• E、膀胱镜检查

第8题：

病历摘要： 男性，30岁，发热伴右侧胸痛2周。 患者2周前无明显诱因出现低热、最高体温37.8℃，伴盗汗。右侧胸痛，深吸气时明显，未到医院检查。自服止痛药，3天前胸痛减轻，但右侧胸部闷胀加重。发病以来纳差，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认结核病接触史。 查体：T37.5℃，P84次／分，R24次／分，BP120/80mmHg，一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。颈无抵抗，颈静脉无怒张。右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤消失、叩诊呈实音、呼吸音消失。心界不大，心率84次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢不肿。 辅助检查：Hb120g/L，WBC6.9×10⁹/L，N74%，Plt240×10⁹/L，ESR65mm/h。

第9题：

第10题：

第11题：

第12题：

第13题：

患者女，44岁。发热10天，稽留热，最高体温39.8℃，伴纳差、腹胀。2天前胸部及四肢出现数个淡红色斑丘疹。查体：T39.4℃，P90次/分。双肺呼吸音清，心脏未闻及杂音，肝脾肋下可触及，轻压痛，双下肢不肿。辅助检查示：WBC3.5×10/L，N60%，Hb120g/L，PLT110×10/L，尿常规：蛋白(++)，粪便潜血(+)。

下列检查对明确诊断意义最大的是
A.血培养
B.骨髓检查
C.血涂片找疟原虫
D.肥达反应
E.抗Sm

第14题：

25岁男性，因发热、食欲不振、乏力10天，加重伴腹胀3天于7月10日入院。患者10天前无明显诱因出现发热，最高体温39.7℃，伴食欲不振、乏力，3天前无诱因症状加重，并出现腹胀而入院。患者发病以来无咳嗽、咳痰，无恶心呕吐，无粪便干燥，尿正常，睡眠差。
既往体健。在外地打工期间同时有多人发病。
入院查体：T38.7℃、R20次／分、P80次／分、BP120/70mmHg，神清、语利，表情淡漠。巩膜无黄染，胸腹部有散在淡红色斑丘疹，直径约2～4mm，压之退色。心肺正常。腹略饱满，脾大肋下3cm，质软，右下腹有压痛，无反跳痛、肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音3次／分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射阴性。血常规：WBC3.5×10/L，N42%，L58％，嗜酸性粒细胞消失。PLT200×10/L，Hb149g/L。肝功能：ALT35U/L，AST21U/L，TBIL15μmol/L。肥达反应："O"1：160、"H"1：160、"A"阴性、"B"阴性，外斐反应阴性。粪便常规：（-），尿常规（-）。

第15题：

患者男，32岁，以"发热伴乏力、恶心10天"为主诉入院。10天前无明显原因出现发热，当时体温38℃左右，伴乏力、恶心，未呕吐，食欲缺乏、厌油，轻度腰痛，无头痛及眼眶痛，体温逐渐增高，今日最高达39.7℃，伴畏寒，无寒战，伴尿量减少，尿色加深，1天前曾有血压下降，血压88/53mmHg，补液治疗后升至正常。既往史：2年前曾患梅毒，已治愈。否认不洁注射史及不洁性生活史。患者居所周围有老鼠活动。查体：T38.9℃，P110次/分，BP120/80mmHg，R24次/分，一般状态差，神清语明，患者颜面部无充血，周身未见皮疹及出血点，右肘部注射处可见1cm×1.5cm瘀斑，浅表未触及肿大淋巴结，结膜无充血，巩膜无黄染，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，胃区压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征可疑阳性，肝区叩痛阳性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC6.2×10/L，NE86.5%，RBC4.3×10/L，HGB126g/L，PLT26×10/L。尿常规：隐血（+ +），尿蛋白（+ + +），白细胞18个/HP。肝功能：ALB28.7g/L，ALT192U/L，AST399U/L，TbiL11.9μmol/L。凝血五项基本正常。肝胆脾彩超：脾稍大，胆囊壁水肿。胸片未见异常。

该患者HIV初筛实验阳性，应完善以下哪些检查
A.肺CT
B.血细菌培养
C.淋巴细胞亚群
D.HIV确证实验
E.骨髓培养
F.肾活检

答案：B,C,D

解析：

1.患者持续高热，伴有明显全身中毒症状，有肝、肾损害，出现休克，血小板下降，应考虑败血症可能。伤寒常有相对缓脉、反应迟钝、表情淡漠、嗜酸性粒细胞减少等表现。患者胸片正常，不支持肺炎诊断。上呼吸道感染不会引起如此严重的全身症状。患者发热热度高，持续时间长，相对来讲消化道症状轻，肝脏损害轻，不支持急性肝炎。部分中毒性菌痢患者虽可无明显腹痛、腹泻，可出现感染性休克表现，但多见于儿童，有外周血白细胞升高，此患者不支持这一诊断。
2.患者HIV初筛实验阳性，需进行确证实验进一步确诊。考虑败血症可能，应行血细菌培养检查。需完善淋巴细胞亚群检查了解目前患者CD4T淋巴细胞数目，了解患者病情严重程度。目前患者无呼吸困难、咳嗽等呼吸道症状，胸片无异常，不必行肺CT检查。血细菌培养阴性后才考虑是否行骨髓培养检查。肾活检为有创性检查，患者现肾损害可用败血症解释，且患者一般状态差，血小板降低，有肾穿刺禁忌证。
3.患者HIV抗体确证实验阳性，血细菌培养回报可见马尔尼菲青霉菌生长，考虑患者处于艾滋病期，需进行高效抗反转录病毒治疗。患者现出现机会性感染，真菌败血症，应进行抗真菌治疗。患者目前CD4T淋巴细胞数目减少与HIV感染破坏有关，不能通过应用升白治疗而长期改善。患者2年前患梅毒，已治愈，目前不必应用青霉素治疗。患者虽有穿刺部位瘀斑，血小板下降，但目前凝血功能正常，诊断DIC依据不足，暂时不必应用肝素抗凝治疗。

第16题：

患者男性，22岁。10天前无诱因发热，体温逐渐上升，近3天体温持续38．5～39．5℃不降，伴食欲下降、乏力、腹胀。体查：T39．5℃，P82次／分，BP110／70mmHg，神清，表情淡漠，胸部可见淡红色的小丘疹，心肺（-），腹软，右下腹压痛，肝肋下2cm，脾肋下可及，其他无异常。血常规：WBC3．5×10⁹／L，N0．6，L0．4，患者最可能的诊断为（）.

• A、甲型病毒性肝炎
• B、麻疹
• C、败血症
• D、伤寒
• E、疟疾

第17题：

男性，30岁，发热伴右侧胸痛2周。患者2周前无明显诱因出现低热，最高体温37.8℃，伴盗汗。右侧胸痛，深吸气时明显，未到医院检查。自服止痛药，3天前胸痛减轻，但右侧胸部闷胀加重。发病以来纳差，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认结核病接触史。查体：T37.5℃，P84次／分，R24次／分，BP120/80mmHg，一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。颈无抵抗，颈静脉无怒张。右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤消失、叩诊呈实音、呼吸音消失。心界不大，心率84次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢不肿。辅助检查：Hb120g/L，WBC6.9×10⁹/L，N74%，Plt240×10⁹/L，ESR65mm/h。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

第18题：

主诉：患儿，男，8月，因发热4天，全身皮疹1天入院。病史：患儿于4天前出现发热，体温高达39℃，无咳嗽，无吐泻，在外口服"阿莫西林颗粒、牛磺酸颗粒"，体温不退，呈稽留热，1天前体温降至正常，且见自颈部渐至全身出现红色斑丘疹。生后曾接种卡介苗、麻疹疫苗、乙肝疫苗。体格检查：体温36．5℃，脉搏102次／分，呼吸28次／分，体重8kg。发育正常，神志清，精神可，全身可见较多淡红色斑丘疹，以躯干部、腰、臀部为著，压之退色，疹间皮肤正常，枕部及颈部可触及2～3个肿大淋巴结。前囟平软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音有力，心率102次／分，律齐，腹软，肝脾肋下未触及，四肢活动可，生理反射存在，病理反射未引出。

第19题：

患儿，男，6月，反复发热入院，最高体温38.3℃，无咳嗽、咳痰，尿频，排尿哭闹，尿线较粗。查体：咽不红，双肺呼吸音清，心音有力，HR120次／分，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肠鸣音4次／分。血常规：WBC10.7×10⁹/L，N60%，RBC3.7×10¹²/L，Hb118g/L，PLT310×10⁹/L，CRP20mg/L。尿常规：WBC76个／HP，RBC3个/HP。 检查提示双肾输尿管积水，诊断可除外以下哪种疾病（）

• A、双侧膀胱输尿管反流
• B、双侧肾盂输尿管连接处梗阻
• C、双侧输尿管远端梗阻
• D、后尿道瓣膜
• E、神经源性膀胱

第20题：

第21题：

第22题：

第23题：