病例摘要：女性，42岁，突眼、颈部增粗、心悸2个月。患者于2个月前因精神刺激出现心悸，活动时加重，眼睑水肿，眼球逐渐突出，颈部增粗，多食易饥，大便4～5次／日，未曾就诊。既往体健。查体：BP130/80mmHg，眼球轻度突出，甲状腺Ⅱ度肿大，弥漫对称，质中，甲状腺上极可闻血管杂音，心界不大，心率100～120次／分，律不齐，心音强弱不等，下肢无水肿，手颤(+)。辅助检查：FT、FT增高，TSH降低，血、尿常规正常，肝功正常，ESR正常，心电图：心房纤颤。

题目

病例摘要：女性，42岁，突眼、颈部增粗、心悸2个月。患者于2个月前因精神刺激出现心悸，活动时加重，眼睑水肿，眼球逐渐突出，颈部增粗，多食易饥，大便4～5次／日，未曾就诊。既往体健。查体：BP130/80mmHg，眼球轻度突出，甲状腺Ⅱ度肿大，弥漫对称，质中，甲状腺上极可闻血管杂音，心界不大，心率100～120次／分，律不齐，心音强弱不等，下肢无水肿，手颤(+)。辅助检查：FT、FT增高，TSH降低，血、尿常规正常，肝功正常，ESR正常，心电图：心房纤颤。

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1.简要病史：女性，42岁，心悸2年，加重3个月

2.患者女，23岁，因“心悸、乏力、出汗、食欲亢进2个月，眼部不适1个月”来诊。1个月前开始出现双眼凝视时疼痛，球后压迫感，畏光、流泪、异物感。查体：双眼裂增宽，眼睑挛缩，突眼度左眼21 mm，右眼23 mm，眼阜水肿，眼睑水肿，结膜充血，无明显复视和视物模糊。患者最有可能的诊断是A、甲状腺相关性眼病B、肢端肥大症C、球后淋巴瘤D、肿瘤转移眼肌受累E、眼肌炎患者眼病严重度分级为A、轻度B、中重度C、0级D、1级E、2级根据病情，下列叙述正确的是A、患者眼病处于活动期，首选糖皮质激素治疗B、患者眼病处于活动期，首选生长抑素治疗C、患者眼病处于非活动期，等待观察眼病变化，必要时可选用糖皮质激素治疗D、患者眼病处于非活动期，可行手术治疗E、无论患者目前眼病及甲状腺功能如何，首选加用左甲状腺素钠

3.患者女，23岁，因“心悸、乏力、出汗、食欲亢进2个月，眼部不适1个月”来诊。1个月前开始出现双眼凝视时疼痛，球后压迫感，畏光、流泪、异物感。查体：双眼裂增宽，眼睑挛缩，突眼度左眼21mm，右眼23mm，眼阜水肿，眼睑水肿，结膜充血，无明显复视和视物模糊。根据病情，下列叙述正确的是（）A患者眼病处于活动期，首选糖皮质激素治疗B患者眼病处于活动期，首选生长抑素治疗C患者眼病处于非活动期，等待观察眼病变化，必要时可选用糖皮质激素治疗D患者眼病处于非活动期，可行手术治疗E无论患者目前眼病及甲状腺功能如何，首选加用左甲状腺素钠

4.女性,70岁,突眼,颈部增粗,心悸1年,3天前出现发热、咳嗽、咳痰,体检:体温39℃,精神萎靡,突眼(＋),大汗,甲状腺Ⅰ°肿大,可闻及血管杂音,心率160次／日,律齐,痰培养革兰阳性双球菌,其恰当的治疗是什么A、丙基硫氧嘧啶、西地兰、青霉素B、青霉素、氢化可的松C、青霉素、西地兰、氢化可的松、葡萄糖D、丙基硫氧嘧啶、碘剂、普萘洛尔、氢化可的松、抗生素E、西地兰、速尿、青霉素

参考答案和解析
参考答案：分析步骤：（一）初步诊断及诊断依据初步诊断：1．弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Grave甲亢）。2．甲亢性心脏病。3．心律失常。4．心房颤动（快速）。5．心功能Ⅱ级。诊断依据：1．病史发病前有精神创伤史。2．症状突眼、颈部增粗、心悸、多食易饥，大便4～5次／日。3．体征眼球突出，甲状腺Ⅱ度肿大，弥漫对称，质中，甲状腺上级可闻血管杂音，心界不大，心率100～120次／分，律不齐，心音强弱不等，手颤(+)。4．实验室检查FT、FT增高，TSH降低，心电图示心房颤动。（二）鉴别诊断1．亚急性甲状腺炎发病前有上呼吸道感染史，发热、颈部疼痛，高代谢症状，血沉增快，常为一过性甲功增高，甲功增高与甲状腺摄I降低，两者呈分离现象。2．结节性毒性甲状腺肿有高代谢症候群，甲状腺呈结节性肿大，甲功增高，甲状腺B超及甲状腺核素扫描提示多发结节。3．甲状腺自主高功能腺瘤有高代谢症候群，甲功增高，甲状腺B超及甲状腺核素扫描鉴别，扫描呈现热结节。4．除外引起房颤的其他器质性心脏病冠心病、高血压心脏病、风心病、梅毒性心脏病等。（三）进一步检查1．TSH受体抗体，TPOAb、TGAb检测诊断甲亢的重要指标。2．甲状腺B超观察甲状腺肿大的程度、血流量及有无结节。3．甲状腺摄I率+甲状腺扫描摄碘率增高，高峰前移，扫描观察有无结节。4．肘静脉压测定（观察有无右心衰）。5．眼科检查甲状腺相关性眼病，必要时眼眶CT或MRI观察眼外肌有无增粗，球后有无炎性细胞浸润。（四）治疗原则1．一般性治疗低碘、低盐饮食、休息、避免劳累。2．甲亢(Grave病)伴发甲亢性心脏病，甲亢应作根除性治疗。首选I治疗甲亢；如不适合I治疗，可选择抗甲状腺药物治疗。抗甲亢药物治疗PTU100mg，Q8h或甲巯咪唑10mg，tid。3．β受体阻滞剂普萘洛尔10～20mg，tid(美托洛尔、比索洛尔)。4．如有心功能不全，可加用洋地黄制剂。5．对症处理。
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  • 第1题：

    患者女，34岁，因“颈部增粗10年余，自觉呼吸困难近1个月”来诊。患者无怕热、多汗、心悸、消瘦等不适。家族史：其姐妹、母亲均有颈部不同程度增粗。查体：T36.2℃，P72次/min；无突眼，甲状腺Ⅲ度肿大，边界清楚，表面光滑，质软，无压痛，未闻及血管杂音；双手平伸未见细震颤。最可能的诊断是（）

    AGraves病

    B亚急性甲状腺炎

    C甲状腺高功能腺瘤

    D地方性甲状腺肿

    E甲状腺癌


    D
    略

  • 第2题：

    患者男，35岁，因“心悸、乏力、食欲亢进2个月，双眼畏光、流泪1个月”来诊。患者1年前发现甲状腺功能亢进，曾口服丙基硫氧嘧啶后出现严重皮疹，后改为甲巯咪唑治疗，半年前自行停药。近2个月自觉心悸、乏力、食欲亢进，近1个月双眼畏光、流泪，无明显球后压迫感、眼痛及复视，口服甲巯咪唑后出现白细胞减少（0.8×109），无明显发热。查体：双甲状腺Ⅱ度肿大，HR90次/min，律齐；双眼睑水肿，无明显眼睑红斑，无明显结膜充血、水肿，无明显眼阜水肿，双眼突眼度20mm，双眼睑挛缩＋2mm，无眼睑闭合不全。 控制甲状腺功能的治疗方案是（）（提示：患者停用甲巯咪唑后白细胞进行性上升至2.0×109，但自觉心悸明显。HR102次/min。甲状腺功能：FT312.9pmol/L，FT438.8pmol/L，sTSH0.001μU/L，TRAb24U/L。）

    A口服甲巯咪唑

    B口服丙基硫氧嘧啶

    CI治疗

    D甲状腺功能亢进手术治疗

    E甲状腺动脉栓塞

    F生长抑素治疗


    C
    略

  • 第3题：

    患者男，35岁，因“心悸、乏力、食欲亢进2个月，双眼畏光、流泪1个月”来诊。患者1年前发现甲状腺功能亢进，曾口服丙基硫氧嘧啶后出现严重皮疹，后改为甲巯咪唑治疗，半年前自行停药。近2个月自觉心悸、乏力、食欲亢进，近1个月双眼畏光、流泪，无明显球后压迫感、眼痛及复视，口服甲巯咪唑后出现白细胞减少（0.8×109），无明显发热。查体：双甲状腺Ⅱ度肿大，HR90次/min，律齐；双眼睑水肿，无明显眼睑红斑，无明显结膜充血、水肿，无明显眼阜水肿，双眼突眼度20mm，双眼睑挛缩＋2mm，无眼睑闭合不全。 参照EUGOGO指南，当前的治疗措施是（）

    A戒烟

    B戒酒

    C如选择I治疗，则治疗后第3天开始口服泼尼松治疗至3个月

    D注意用眼卫生

    E配戴三棱镜

    F加强锻炼，增强抵抗力


    A,D
    略

  • 第4题：

    患者女，34岁，因“颈部增粗10年余，自觉呼吸困难近1个月”来诊。患者无怕热、多汗、心悸、消瘦等不适。家族史：其姐妹、母亲均有颈部不同程度增粗。查体：T36.2℃，P72次/min；无突眼，甲状腺Ⅲ度肿大，边界清楚，表面光滑，质软，无压痛，未闻及血管杂音；双手平伸未见细震颤。该患者最适合的治疗是（）

    A高碘饮食

    B低碘饮食

    C小剂量L-T4治疗

    D手术治疗

    E无须特殊治疗


    D
    略

  • 第5题：

    患者女，34岁，因“颈部增粗10年余，自觉呼吸困难近1个月”来诊。患者无怕热、多汗、心悸、消瘦等不适。家族史：其姐妹、母亲均有颈部不同程度增粗。查体：T36.2℃，P72次/min；无突眼，甲状腺Ⅲ度肿大，边界清楚，表面光滑，质软，无压痛，未闻及血管杂音；双手平伸未见细震颤。不必要的检查是（）

    A甲状腺超声

    B甲状腺功能

    C基础代谢率测定

    D131I摄取率

    E甲状腺细针穿刺


    E
    略

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