(82～83题共用题干)李先生，45岁，3年来中上腹间歇性隐痛．常于饭前或饭后4～5小时发生。4天前上腹疼痛加剧，进食后不缓解，服阿托品无效。昨日排黑便3次，每次约1509，故来院诊治。体检：腹软，中上腹有轻度压痛，肝脾未及，白细胞5．0×109/L，血红蛋白90g/L，尿常规（一），便潜血(+++)。患者出血可能的病因是A．急性胃炎B．消化性溃疡C．胃癌D．急性胰腺炎E．溃疡性结肠炎

1.呕血和（或）黑便：是上消化道出血的特征性表现。 2.出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30－50％（约1500－2500ml）即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小（小于3.33-4kpa)及脉搏快而弱（脉率大于120次／分）等，若处理不当，可导致死亡; 3.氮质血症; 4.中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在38．5度以下，持续数日至一周不等; 5.体征：消瘦，左锁骨上凹淋巴结肿大、上腹包块者多见于胃癌；蜘蛛痣、脾大、腹水者多见于门脉高压胃底食管静脉曲张破裂；黄疸、胆囊肿大、剧烈上腹痛，呕血呈条状血块，提示肝外型胆道出血；皮肤粘膜出血提示有全身性疾病，如皮肤粘膜尤其颜面、上肢皮肤及口腔、鼻咽部粘膜有毛细血管扩张和毛细血管瘤，见于遗传性出血性毛细血管扩张症。根据患者体征，故考虑为上消化道出血。
上消化道出血病因，胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。做纤维胃镜检查注意事项有以下几点：①胃镜检查的最好时机在出血后24～48小时内进行。②处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。③事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。
? 　　上消化道出血护理措施：　　1、安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。　　2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。　　3、立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头进行输液。开始输液宜快，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交错试验，准备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。如进行加压输血时，护士应密切守护，严防输血终了，空气随之进入血管造成栓塞。　　4、止血措施：　　（1）按医嘱给止血药，如6一氨基乙酸加入10％Glucose中经静脉滴入等。　　（2）食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）。用三腔管压迫止血时，其护理参见三腔管的应用。　　（3）冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，一般用水量为10，000ml左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。　　（4）在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。　　（5）如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。　　5、饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。　　6、做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。　　7、严密观察病情：　　（1）注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录24h出入水量，尿比重。　　（2）注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新鲜出血。　　（3）如有了血性休克，可按休克病人常规护理。如出现意识朦胧或烦躁不安时，应置床档，防止坠床。　　（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。因此肝硬化病人应按医嘱认真做好灌肠内积血，以减少氨的产生和吸收。　　（5）门V高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血的病人，应密切观察昏迷的前驱症状，早期治疗是非常重要的，如出现肝昏迷，按昏迷病人常规护理。
非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施　（1）凝血酶（Thrombin）500U～20000U，1～6小时1次,口服或经内镜给药。此外，用药同时应给与H2RA或PPI等抑制胃酸分泌药。（2）抑制胃酸分泌药 奥美拉唑（洛赛克）首量80mg静脉注射后以40mg,每12小时1次静脉滴注，一般3～5日1疗程。（3）立止血（reptilase）1～2U日2次，急性出血静脉注射，非急性出血肌肉注射。（4）内镜下高频电凝、钳夹止血法（5）介人治疗　严重消化道大量出血在既无法进行内镜治疗，不能耐受手术时，可采用选择性肠系膜动脉造影找到出血灶并同时进行血管栓塞治疗。故选择D答案。
上消化道大出血的临床表现有：(1) 出血与黑粪：是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有 呕血和黑粪，在幽门以下者常仅表现为黑粪。呕血与黑粪的颜色、性状与出血量和速度有关。呕血呈鲜红色提示出血量大且速度快；如呕血呈棕褐色咖啡渣样，则表 明血液在胃内停留时间长。柏油样黑粪，黏稠而发亮，是因血红蛋白中铁与肠内硫 化物作用形成硫化铁所致;粪便呈暗红甚至鲜红色，提示出血量大且速度快，血液在肠内推进快，须与下消化道出血鉴别。(2) 出血性周围循环衰竭：出血时，循环血容量急剧减少，导致心排血量降低， 病人可出现头晕、心悸、乏力、出汗、口渴等组织缺血的表现。出血量大时病人可出现低血容量休克。(3) 发热：大量出血后，多数病人在24h内出现发热，一般不超过38. 5°C，可持 续3?5d。发热可能与循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍有关。(4) 氮质血症：可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症。上消化道大量出血后， 肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮增高，称为肠性氮质血症。血尿素氮多在一次出血后数小时上升，24?48h达到高峰，3?4d恢复正常，如病 人血尿素氮持续增高超过3?4d，而血容量已基本纠正且出血前肾功能正常，则提 示上消化道继续出血或有再次出血。出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少，致氮质潴留，是血尿素氮增高的肾前性因素。如无活动性出血，且血容量已基本补足而血尿素氮仍高，尿量仍少，则有急性肾衰竭的可能。(5) 血象改变：大量出血后，均有急性失血性贫血的表现。

患者病情点符合上消化道大出血临床特点，出血后24～48小时内行急诊胃镜检查，可直接观察出血的部位，明确出血病因，是上消化出血病因诊断的首选检查；大出血者应禁食，待出血停止24～48小时后方可进食；消化性溃疡或急性胃黏膜损害引起出血者，给予H受体拮抗剂或质子泵抑制剂，减少胃酸分泌；给药期间判断有无继续或再次出血，经积极补液、输血后，周围循环衰竭征象仍无改善，或好转后恶化，血压、脉搏不稳定，肠鸣音亢进等，均提示仍有出血。