女性，36岁，乏力、面色苍白半个月半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血(具体不详)，发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺(-)，心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下
题目
女性，36岁，乏力、面色苍白半个月半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血(具体不详)，发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺(-)，心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，双下肢不肿。化验：血Hb68g/L,WBC6.4×109/L,N72%,L24%,M4%,可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，plt140×109/L,网织红细胞18%,尿常规(-)，尿胆红素(-),尿胆原强阳性，大便常规(-)，隐血(-)，血总胆红素41μmol/L，直接胆红素5μmol/L，Coombs试验(+)。
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第1题：
主诉：男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周。
病史：患者于半年前无诱因出现头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服用中药不见好转，1周来上述症状加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药物过敏史。
查体：T36℃，P100次／分，R20次／分，BP120／70mmHg；贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢无水肿。
化验：Hb45g／L，RBC1．5×10
／L，网织红细胞0．1％，WBC3．0×10
／L，N＜0．5×10
／L，PLT＜20×10
／L；血清铁蛋白210μg／L，血清铁170μg／dl，总铁结合力280μg／dl；尿常规(-)，尿Rous试验阴性。答案：解析：分析：
1．诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断贫血，慢性再生障碍性贫血可能性大。
(2)诊断依据
①病史有头晕、乏力贫血症状和皮肤、牙龈出血等出血症状。
②体征贫血貌，双下肢皮肤出血点，肝脾不大。
③血象Hb明显低于正常，RNC、WBC、PLT明显降低。网织红细胞减低。
④实验室检查血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性。
2．鉴别诊断(5分)
①骨髓增生异常综合征。
②阵发性睡眠性血红蛋白尿。
③急性白血病。
④巨幼细胞贫血。
3．进一步检查(4分)
①骨髓穿刺或活检。
②骨髓干细胞培养。
③糖水试验和Ham试验以除外阵发性睡眠性血红蛋白尿。
④肝肾功能检查以指导治疗。
4．治疗原则(3分)
①对症治疗，如输血、止血、控制感染等。
②针对发病机制用药。
a．免疫抑制剂治疗(环孢菌素A、左旋咪唑)。
b．刺激骨髓造血(雄激素、造血生长因子)。
c．莨菪类药物。
d．造血干细胞移植：合适的病人可考虑造血干细胞移植。
③中医中药辨证施治。 -
第2题：
病例摘要：患者，女性，26岁，工人，因面色苍白、乏力、头晕半年余，最近加重，伴心慌半个月来诊。
患者半年多以前无明显诱因乏力、头晕，面色不如以前红润，但能照常上班，近半个月来加重伴活动后心悸，曾到医院检查为"贫血"(具体不详)，口服硫酸亚铁仅1天，因胃难受而自动停服。发病以来睡眠、进食好，不挑食，二便正常，无尿色异常，无便血和黑便，无鼻出血和齿龈出血，体重无明显变化。
既往体健，无胃病史，无药物过敏史。个人无烟酒嗜好，但有饮浓茶习惯。结婚1年，婚后一直避孕，月经史为14
LMP半月前，近2年月经量多，有血块，无痛经。查体：T36．5℃，P100次／分，R20次／分，BP120／70mmHg。
一般状况可，贫血貌，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，结膜和口唇苍白，舌乳头正常。心肺(-)，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。
实验室检查：：Hb65g／L，RBC3．0×10
／L，Ret1．5％，MCV70fl，MCH25Pg，MCHC30％，WBC7．0×10
／L，N70％，L30％，PLT210×10
／L；尿常规(-)，粪便潜血(-)。答案：解析：分析步骤：
1．诊断及诊断依据本例初步印象是：缺铁性贫血(月经过多所致)，月经过多原因待查。其诊断依据是：
(1)病史中有缓慢发生的贫血症状如乏力、头晕、心慌、月经量多，同时有饮浓茶习惯不利于铁的吸收。
(2)查体有贫血貌，结膜和口唇苍白。
(3)化验呈小细胞低色素性贫血，网织红细胞正常。
2．鉴别诊断与本例有类似小细胞性贫血的疾病有：
(1)慢性病性贫血有感染、炎症或肿瘤性疾病，血清铁蛋白和骨髓细胞外铁增多，而血清铁和骨髓中铁粒幼细胞数低于正常。
(2)海洋性贫血是珠蛋白生成障碍性贫血，常有遗传家族史，血红蛋白电泳异常，有关铁的检查基本正常。
(3)铁粒幼细胞贫血是先天或后天获得的铁失利用性贫血，由于铁利用障碍，体内铁增多，特别是骨髓中环状铁粒幼细胞增多。
3．进一步检查根据初步诊断和鉴别诊断，为确诊应作：
(1)血清铁、血清铁蛋白、总铁结合力可见血清铁和铁蛋白降低，而总铁结合力升高，因而转铁蛋白饱和度降低。
(2)骨髓检查和铁染色骨髓增生正常，但有核红细胞的胞质少，成熟红细胞中心明显淡染，骨髓细胞内外铁均减少。
(3)妇科检查包括B超，必要时诊刮，以明确月经过多的原因。
4．治疗原则
(1)祛除病因和诱因治疗妇科病，停饮浓茶。
(2)补充铁剂。
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第3题：
病例摘要：患者，男性，20岁，学生，因发热、食欲减退、恶心3周，皮肤黄染2周入院。患者3周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，无呕吐，曾服感冒药无好转。2周前家人发现皮肤发黄，尿色亦黄，无皮肤瘙痒，睡眠稍差，大便正常，发病以来体重无明显变化。
既往体健，无肝炎及胆囊炎和胆石症史，无药物过敏史。无输血史，无疫区接触史。
查体：T37．8℃，P84次／分，R18次／分，BP120／80mmHg。
一般情况可，皮肤略黄，无苍白和出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜黄染，结膜无苍白，咽(-)，心肺(-)，腹平软，肝肋下2．5cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位肋下刚触及，移动性浊音(-)，下肢无水肿。实验室检查：Hb126g／L，Ret1．0％，WBC5．2×10
／L，N65％，L30％，M50％，PLT200×10
／L；尿常规(-)，尿胆红素(+)，尿胆原(+)；粪便常规(-)，便潜血(-)。答案：解析：分析步骤：
1．诊断及诊断依据本例初步印象是：急性黄疸型病毒性肝炎。其诊断依据是：
(1)有发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心和右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸。
(2)查体见皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛。
(3)化验尿呈肝细胞性黄疸。
2．鉴别诊断与其他原因黄疸鉴别。
(1)溶血性黄疸一般伴贫血，Ret升高，尿胆红素(-)，血清间接胆红素增高。
(2)肝外阻塞性黄疸有胆石症、胰头癌等引起肝外阻塞性黄疸的病因，常伴皮肤瘙痒，粪便呈陶土色，尿胆原(-)，血清直接胆红素增高，而间接胆红素正常。
3．进一步检查根据初步诊断和鉴别诊断，为确诊肝炎和病毒的类型应作：
(1)肝功能和血清胆红素测定。
(2)肝炎病毒学指标检查。
(3)腹部B超观察肝脾情况。
4．治疗原则
(1)一般治疗休息、多种维生素、严禁饮酒等。
(2)抗病毒治疗包括干扰素、拉米夫定等。
(3)护肝药物。
(4)中医药。
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第4题：
共用题干
患者女性，25岁。因乏力、面色苍白半个月前来就诊。曾在基层医院诊断为贫血并进行治疗。发病以来无发热、关节痛、脱发等，进食和睡眠稍差，大便正常。查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，BP110/70mmHg，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下2cm。实验室检查：Hb70gL，RBC2.2*1012/L，Hct0.21，RDW17.8%。患者初步诊断为遗传性球形红细胞增多症，下列最有价值的试验是
A:血红蛋白电泳
B:红细胞渗透脆性试验
C:Ham试验
D:Coombs试验
E:Rous试验答案：B解析：通过红细胞计数、血红蛋白测定、血细胞比容可以换算出该患者MCV、MCH、MCHC为正常细胞性贫血。假设信息：WBC8.8*109/L,N75%,L22%,M3%,PLT240*109/L，外周血涂片镜检：可见10个有核红细胞/100WBC，网织红细胞18%，尿常规检查：除尿胆原(++)外均阴性。大便常规（-），隐血（-）。
通过患者体检结果：巩膜轻度黄染、脾增大肋下2cm及实验室检查结果：Hb70g/L,RDW17.8%，外周血涂片镜检可见有核红细胞，网织红细胞18%，尿常规检查尿胆原(++)。均支持溶血性贫血的表现。该患者由于红细胞破坏增多，故胆色素代谢异常。红细胞代偿性增生故网织红细胞增高，外周血涂片可见有核红细胞。
红细胞渗透脆性试验是红细胞膜缺陷的筛查试验，对遗传性球形红细胞增多症具有重要的诊断价值。Ham试验对诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿症有重要价值。Coombs试验对免疫性溶血性贫血有重要的诊断价值。血红蛋白电泳对异常血红蛋白病有重要的诊断价值。 -
第5题：
共用题干
患者女性，25岁。因乏力、面色苍白半个月前来就诊。曾在基层医院诊断为贫血并进行治疗。发病以来无发热、关节痛、脱发等，进食和睡眠稍差，大便正常。查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，BP110/70mmHg，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下2cm。实验室检查：Hb70gL，RBC2.2*1012/L，Hct0.21，RDW17.8%。该患者诊断应首先考虑
A:再生障碍性贫血
B:缺铁性贫血
C:恶性贫血
D:巨幼细胞性贫血
E:溶血性贫血答案：E解析：通过红细胞计数、血红蛋白测定、血细胞比容可以换算出该患者MCV、MCH、MCHC为正常细胞性贫血。假设信息：WBC8.8*109/L,N75%,L22%,M3%,PLT240*109/L，外周血涂片镜检：可见10个有核红细胞/100WBC，网织红细胞18%，尿常规检查：除尿胆原(++)外均阴性。大便常规（-），隐血（-）。
通过患者体检结果：巩膜轻度黄染、脾增大肋下2cm及实验室检查结果：Hb70g/L,RDW17.8%，外周血涂片镜检可见有核红细胞，网织红细胞18%，尿常规检查尿胆原(++)。均支持溶血性贫血的表现。该患者由于红细胞破坏增多，故胆色素代谢异常。红细胞代偿性增生故网织红细胞增高，外周血涂片可见有核红细胞。
红细胞渗透脆性试验是红细胞膜缺陷的筛查试验，对遗传性球形红细胞增多症具有重要的诊断价值。Ham试验对诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿症有重要价值。Coombs试验对免疫性溶血性贫血有重要的诊断价值。血红蛋白电泳对异常血红蛋白病有重要的诊断价值。 -
第6题：
病历摘要女性，27岁，白领。乏力、面色苍白半个月。患者半个月来无明显原因进行性面色苍白、乏力及活动后心慌、气短和尿色加深（如茶叶水色），在单位卫生所曾化验有贫血（具体不详），未治疗，发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏、进食稍差，大便正常。既往史：体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史及特殊药物服用史，无偏食和烟酒嗜好，家族史中无类似患者。月经史正常。查体：T36.8℃，P90次／分，R18次／分，BP120/80mmHg，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺不大，心肺未见异常，腹平软，肝肋下未及，脾肋下1cm，移动性浊音（-），双下肢无水肿。辅助检查：WBC6.4×109／L，N0.72，L0.24，M0.04，分类中可见嗜碱性点彩红细胞和两个晚幼红细胞，Hb72g/L，网织红细胞16%，PLT200×109／L，尿常规（-），尿胆红素（-），尿胆原强阳性，粪便常规（-），血总胆红素41μmol/L，直接胆红素4.OUmol/L，Coombs试验（+）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
正确答案: 初步诊断及诊断依据
初步诊断：1.溶血性贫血2.原发自身免疫性可能大
诊断依据：1.病史：贫血症状，尿色加深。2.查体：巩膜黄染，脾大。3.辅助检查：化验Hb降低，网织红细胞增高，分类中见晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞；尿胆原强阳性；血清间接胆红素增高；Coombs试验阳性。
鉴别诊断：1.自身免疫病2.淋巴细胞增殖病3.药物相关性溶血性贫血4.地中海贫血5.遗传性球形细胞增多症
进一步检查：1.血涂片检查红细胞形态。2.骨髓穿刺检查及骨髓铁染色。3.抗核抗体谱，血清免疫球蛋白，补体。4.血红蛋白电泳，红细胞脆性试验。5.胸部X线片，腹部B超。6.肝、肾功能。
治疗原则：1.首选糖皮质激素。2.其他免疫抑制药。3.对症治疗。4.脾切除。 -
第7题：
男性，38岁。乏力、面色苍白半年，加重伴心悸1周。患者半年来无明显诱因逐渐出现乏力，家人和同学发现面色逐渐苍白，但能照常上班，曾到医院检查，化验有轻度贫血（具体不详），未予治疗。近1周来乏力加重伴心悸，活动后明显，遂来诊。发病以来，进食不多，但食欲正常，睡眠好，尿色无改变，无便血和黑便，体重无明显变化。既往史：十二指肠溃疡病史5年。3年前行胃大部切除，毕Ⅱ式吻合术。无肝、肾疾病及痔疮史。无药物过敏史，无烟酒嗜好。常饮浓茶。家族中无类似患者。查体：T36℃，P92次／分，R18次／分，BP120/75mmHg。贫血貌，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，睑结膜和口唇苍白，舌面正常。甲状腺不大。双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。心率92次／分，律齐。腹平软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb68g/L，RBC3.2×1012/L，MCV65fl，MCH23pg，MCHC28%，WBC5.4×10/L，分类N0.70.10.26，M0.04，Plt290×109/L，Ret0.015。尿常规（-），粪常规（-）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
正确答案: 1.初步诊断
（1）缺铁性贫血；（2）十二指肠溃疡胃大部切除术后。
2.诊断依据
（1）缺铁性贫血：
①胃大部切除术后，逐渐出现乏力、面色苍白、心悸等贫血症状，常饮浓茶。
②贫血貌，睑结膜和口唇苍白。
③血常规检查符合小细胞低色素性贫血，Ret、WBC和分类、Plt均正常。
（2）十二指肠溃疡胃大部切除术后：既往史。
3.鉴别诊断
①巨幼细胞贫血；②慢性病贫血；③铁粒幼细胞性贫血。
4.进一步检查
①血涂片观察红细胞形态；②血清铁、铁蛋白、总铁结合力测定。③骨髓检查和铁染色；④血液叶酸和维生素B12测定。⑤粪隐血；⑥胃镜检查。
5.治疗原则
①口服铁剂；②必要时右旋糖酐铁肌肉注射；③调整饮食。 -
第8题：
自身免疫性溶血性贫血［病例摘要］女性，36岁，乏力、面色苍白半个月半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血（具体不详），发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺（-），心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征（-），双下肢不肿。化验：血Hb68g/L，WBC6.4×109/L，N72%，L24%，M4%，可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，plt140×109/L，网织红细胞18%，尿常规（-），尿胆红素（-），尿胆原强阳性，大便常规（-），隐血（-），血总胆红素41μmol/L，直接胆红素5μmol/L，Coombs试验（+）。
正确答案: 一、诊断及诊断依据
（一）诊断自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性）
（二）诊断依据1.有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大2.2.巩膜轻度黄染，结合化验（血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性）为溶血性黄疸3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验（+）4.未发现继发原因
二、鉴别诊断1.继发性免疫性溶血性贫血（药物，自身免疫病等）2.急性黄疸性肝炎
三、进一步检查1.骨髓检查及骨髓铁染色2.ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量3.其他有关溶血的检查4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查
四、治疗原则1.首选糖皮质激素2.免疫抑制剂或切脾3.对症治疗 -
第9题：
男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周。半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。T36℃，P100次／分，R20次／分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，胸骨无压痛，心肺无异常，脾脏肋下可及，下肢不肿。该患者的99mTc-植酸钠骨髓显像结果，其类型属于（）
- A、荒芜型
- B、抑制型
- C、灶Ⅰ型
- D、灶Ⅱ型
- E、正常型
- F、以上均不是
正确答案:B -
第10题：
病例摘要：男性，20岁，学生，因发热、食欲减退、恶心3周，皮肤黄染2周入院。
患者3周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，无呕吐，曾服感冒药无好转。2周前家人发现皮肤发黄，尿色亦黄，无皮肤瘙痒，睡眠稍差，排便正常，发病以来体重无明显变化。
既往体健，无肝炎及胆囊炎和胆石症史，无药物过敏史。无输血史，无疫区接触史。查体：T37.8℃，P84次／分，R18次／分，BP120/80mmHg。
一般情况可，皮肤略黄，无苍白和出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜黄染，结膜无苍白，咽（-）。心肺（-），腹平软，肝肋下2.5cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位肋下刚触及，移动性浊音（-），下肢无水肿。
实验室检查：Hb126g/L，Ret1.0%，WBC5.2×10
／L，N65%，L30%，M5%，PLT200×10
/L尿常规（-），尿胆红素(+)，尿胆原(+)；粪便常规（-），潜血（-）。答案：解析：1．诊断及诊断依据
(1)诊断本例初步印象是：急性黄疸型病毒性肝炎。
(2)其诊断依据
1)有发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心和右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸。
2)查体见皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛。
3)化验尿呈肝细胞性黄疸。
2．鉴别诊断 与其他原因黄疸鉴别。
(1)溶血性黄疸 一般伴贫血，Ret升高，尿胆红素（-），血清间接胆红素增高。
(2)肝外阻塞性黄疸 有胆石症、胰头癌等引起肝外阻塞性黄疸的病因，常伴皮肤瘙痒，粪便呈陶土色，尿胆原（-），血清直接胆红素增高，而间接胆红素正常。
3．进一步检查 根据初步诊断和鉴别诊断，为确诊肝炎和病毒的类型应作：
(1)肝功能和血清胆红素测定。
(2)肝炎病毒学指标检查。
(3)腹部B超观察肝脾情况。
4．治疗原则
(1)一般治疗休息、多种维生素、严禁饮酒等。
(2)抗病毒治疗包括干扰素、拉米夫定等。
(3)护肝药物。
(4)中医药。 -
第11题：
【病例摘要】
患者女性，31岁。
主诉：乏力、面色苍白半个月。
病史：半个月无明显诱因出现进行性面色苍白、乏力，伴心慌、气短，活动后加重，尿色如浓茶，化验有贫血（具体不详），自患病来无发热、关节痛，无出血征象，进食和睡眠稍差，粪便正常。既往体健，无结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。
查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，BP110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，双下肢不肿。
辅助检查：血常规RBC2.2×10
/L，Hb68g/L，WBC9.4×10
/L，N0.72，L0.24，M0.04，可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，PLT175×10
/L，网织红细胞16%，尿常规（-），尿胆红素（-），尿胆原强阳性，粪常规（-），隐血（-），血总胆红素56μmol/L，直接胆红素5μmol/L，Coombs试验（+）。答案：解析：分析
1.诊断及诊断依据（8分）
（1）诊断：自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性）。
（2）诊断依据
①有乏力、面色苍白、动则心慌、气短等贫血表现，脾大。
②巩膜轻度黄染，结合化验（血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性）为溶血性黄疸。
③Hb低，网织红细胞明显增高达16%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验（+）。
④未发现继发原因
2.鉴别诊断（5分）
①继发性免疫性溶血性贫血（药物，自身免疫病等）。
②急性黄疸性肝炎。
3.进一步检查（4分）
①骨髓检查及骨髓铁染色。
②ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量。
③其他有关溶血的检查。
④肝功能、乙肝5项、胸片、腹部B超和血糖检查。
4.治疗原则（3分）
①首选糖皮质激素。
②免疫抑制药或切脾。
③对症治疗。 -
第12题：
病例摘要：患者，女性，25岁，技术员，因尿频、尿急、尿痛3天来诊。
患者3天前无明显诱因发生尿频、尿急、尿痛、伴耻骨弓上不适，无肉眼血尿，不肿，无腰痛，不发热，因怕排尿而不敢多喝水，同时服止痛药，但症状仍不好转来诊。发病以来饮食、睡眠可，大便正常。既往体健，无排尿异常病史，无结核病史和结核病接触史，无药物过敏史。个人史和月经史无特殊，半月前结婚。
查体：T36．8℃，P80次／分，R18次／分，BP120／80mmHg。
一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽(-)。心肺(-)，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，下肢不肿。实验室检查：Hb130g／L，WBC9．2×10
／L，N70％，L30％，PLT230×10
／L；尿蛋白(-)，WBC30～40个／HP，RBC0～3个／HP；粪便常规(-)。答案：解析：分析步骤：
1．诊断及诊断依据本例初步印象是：急性泌尿系统感染(膀胱炎)。其诊断依据是：
(1)新婚女性，急性起病，有明显尿路刺激症状和耻骨弓上不适，无腰痛和全身感染症状。
(2)查体无明显体征，肾区叩痛(-)。
(3)化验有白细胞尿，尿蛋白(-)。
2．鉴别诊断
(1)急性肾盂肾炎除有尿路刺激症状外，有腰痛和肾区叩痛，有全身感染症状，化验除有白细胞尿外，还常有白细胞管型和蛋白尿，血白细胞数和中性粒细胞比例均增高。
(2)肾结核常有肾外结核感染，尿培养结核杆菌阳性，一般抗菌药物治疗无效。
(3)尿道综合征虽有尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。
3．进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：
(1)尿涂片镜检细菌可快速确定细菌尿，即平均每个油镜视野见细菌≥1个。
(2)尿细菌定量培养含菌量≥10
／ml。
(3)持续不愈者可作IVP，以了解尿路有无解剖上的异常。
4．治疗原则
(1)抗感染治疗。
(2)祛除原因，多饮水。 -
第13题：
共用题干
患者女性，25岁。因乏力、面色苍白半个月前来就诊。曾在基层医院诊断为贫血并进行治疗。发病以来无发热、关节痛、脱发等，进食和睡眠稍差，大便正常。查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，BP110/70mmHg，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下2cm。实验室检查：Hb70gL，RBC2.2*1012/L，Hct0.21，RDW17.8%。根据上述实验室检查结果，可初步判断此患者为
A:小细胞低色素性贫血
B:单纯小细胞性贫血
C:大细胞性贫血
D:正常细胞性贫血
E:红细胞增多症答案：D解析：通过红细胞计数、血红蛋白测定、血细胞比容可以换算出该患者MCV、MCH、MCHC为正常细胞性贫血。假设信息：WBC8.8*109/L,N75%,L22%,M3%,PLT240*109/L，外周血涂片镜检：可见10个有核红细胞/100WBC，网织红细胞18%，尿常规检查：除尿胆原(++)外均阴性。大便常规（-），隐血（-）。
通过患者体检结果：巩膜轻度黄染、脾增大肋下2cm及实验室检查结果：Hb70g/L,RDW17.8%，外周血涂片镜检可见有核红细胞，网织红细胞18%，尿常规检查尿胆原(++)。均支持溶血性贫血的表现。该患者由于红细胞破坏增多，故胆色素代谢异常。红细胞代偿性增生故网织红细胞增高，外周血涂片可见有核红细胞。
红细胞渗透脆性试验是红细胞膜缺陷的筛查试验，对遗传性球形红细胞增多症具有重要的诊断价值。Ham试验对诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿症有重要价值。Coombs试验对免疫性溶血性贫血有重要的诊断价值。血红蛋白电泳对异常血红蛋白病有重要的诊断价值。 -
第14题：
男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周。半年前无诱因开始头晕、乏力，下肢皮肤间断出血点，刷牙出血，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。T36℃．P100次／分，R20次／分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，胸骨无压痛，心肺无异常，脾脏肋下可及，下肢不肿。请问下列实验室检查中哪一项暂不需要（）。
- A、血常规
- B、出、凝血时间
- C、肝肾功能
- D、心肌酶谱
- E、尿常规
- F、溶血性贫血筛查
正确答案:D -
第15题：
患者男性，35岁。主诉：头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周。病史：患者于半年前无诱因出现头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服用中药不见好转，1周来上述症状加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药物过敏史。查体：T36℃，P100次／分，R20次／分，BP120／70mmHg；贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢无水肿。辅助检查：Hb45g/L，RBC1.5×1012/L，网织红细胞0.1%，WBC3．0×109／L，N<0.5×109/L，PLT<20×109/L；血清铁蛋白210μg/L，血清铁170μg/dl，总铁结合力280μg/dl；尿常规（－），尿Rous试验阴性。
正确答案: 1.诊断及诊断依据（8分）
（1）诊断：贫血，慢性再生障碍性贫血可能性大。
（2）诊断依据
①病史有头晕、乏力贫血症状和皮肤、牙龈出血等出血症状。
②体征贫血貌，双下肢皮肤出血点，肝脾不大。
③血象Hb明显低于正常，RBC、WBC、PLT明显降低。网织红细胞减低。
④实验室检查血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性。
2.鉴别诊断（5分）
①骨髓增生异常综合征。
②阵发性睡眠性血红蛋白尿。
③急性白血病。
④巨幼细胞贫血。
3.进一步检查（4分）
①骨髓穿刺或活检。
②骨髓干细胞培养。
③糖水试验和Ham试验以除外阵发性睡眠性血红蛋白尿。
④肝肾功能检查以指导治疗。
4.治疗原则（3分）
①对症治疗，如输血、止血、控制感染等。
②针对发病机制用药。
A.免疫抑制剂治疗（环孢素A、左旋咪唑）。
B.刺激骨髓造血（雄激素、造血生长因子）。
C.莨菪类药物。
D.造血干细胞移植：合适的病人可考虑造血干细胞移植。
③中医中药辨证施治。 -
第16题：
男性，38岁。面色苍白半年，加重伴心悸1周。患者半年来无明显原因逐渐出现乏力，家人和同事发现面色逐渐苍白，但能照常上班，曾到医院检查，化验有轻度贫血（具体不详），未予治疗。近1周来乏力加重伴心悸，活动后明显，遂来诊。发病以来进食不多，但食欲正常，睡眠好，尿色无改变，无便血和黑粪，体重无明显变化。既往史：十二指肠溃疡史5年，3年前行胃大部切除，毕Ⅱ式吻合术。无肝、肾疾病及痔疮史。无药物过敏史，无烟酒嗜好，常饮浓茶，家族史中无类似患者。查体：T36℃，P92次／分，R18次／分，BP120/75mmHg。贫血貌，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，睑结膜和口唇苍白，舌面正常。甲状腺不大，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。心率92次／分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb68g/L，RBC3.2×1012/L，MCV65fl，MCH23pg，MCHC28%，WBC5.4×109/L，分类：N0.7，L0.26，M0．04，Plt290×109/L，Ret0.015。尿常规（-）。粪常规（-）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。
正确答案: 一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
1.缺铁性贫血
2.十二指肠溃疡胃大部切除术后
（二）主要诊断依据
1.缺铁性贫血
（1）胃大部切除术后，逐渐发生乏力。面色苍白，心悸等贫血症状，常饮浓茶。
（2）贫血貌，睑结膜和口唇苍白。
（3）血常规检查符合小细胞低色素性贫血，Ret、WBC和分类、Plt均正常。
2.十二指肠溃疡胃大部切除术后十二指肠溃疡史5年，3年前行胃大部切除。
二、鉴别诊断
1.巨幼细胞贫血
2.慢性病性贫血
3.铁粒幼细胞性贫血
三、进一步检查
1.血涂片观察红细胞形态。
2.血清铁，铁蛋白，总铁结合力测定。
3.骨髓检查和铁染色。
4.血清叶酸和维生素B12测定。
5.大便隐血。
6.胃镜检查。
四、治疗原则
1.口服铁剂。
2.必要时右旋糖酐铁深部肌内注射。
3.调整饮食。 -
第17题：
急性黄疸型肝炎［病例摘要］男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。查体：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽（-），心肺（-），腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征（-），下肢不肿。化验：血Hb126g/L，WBC5.2×109/L，N65%，L30%，M5%，plt200×109/L，网织红细胞1.0%，尿蛋白（-），尿胆红素（+），尿胆原（+），大便颜色加深，隐血（-）
正确答案: 一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大4分
（二）诊断依据1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性1分
二、鉴别诊断（5分）1.鉴别黄疸型肝炎的类型2.溶血性黄疸3.肝外阻塞性黄疸
三、进一步检查（4分）1.肝功能（包括血胆红素）2.肝炎病毒学指标3.腹部B超
四、治疗原则（3分）1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等3.护肝药物4.中医药