临床情景：患者，女性，33岁，血常规检查是示血小板减少，需行骨髓检查。要求：请为患者（医学模拟人）行骨髓穿刺并涂片。考试时间：11分钟

参考答案：1．操作前准备(1)物品准备：骨穿刺包一个。(2)操作者自身准备：戴口罩、帽子（鼻孔、头发不外露），洗手。(3)患者准备：患者取仰卧位或侧卧位。2．操作步骤(1)选择正确的穿刺点及体位：常用的一个穿刺点（髂后上棘、髂前上棘穿刺点）。根据选择的穿刺点置患者于相应体位，并在体表标记穿刺点。(2)以穿刺点为中心常规消毒皮肤2~3遍。(3)戴无菌手套，铺洞巾，用2%利多卡因自皮肤至骨膜行局部浸润麻醉。(4)穿刺①将骨髓穿刺针固定器固定在适度的长度（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位。②以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，直至穿刺针阻力消失，且穿刺针已固定在骨内，表明穿刺成功。③拔出针芯，放置于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽取0.1~0.2ml骨髓液。④将抽取的骨髓液滴于载玻片上，迅速做骨髓液推片2张（待骨髓穿刺操作结束后补做）。⑤抽吸完毕，将针芯重新插入；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将无菌纱布盖于皮肤针孔处，并按压穿刺点，用胶布固定。

参考答案：1．操作前准备(1)戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），洗手。(2)局部肢体放置妥当。暴露采血部位。(3)在采血部位近心端用止血带绕扎肢体。(4)用消毒棉球对静脉穿刺区域由内向外消毒2~3遍。2．静脉穿刺操作过程(1)用左手固定好肢体及穿刺部位。(2)右手持注射器，在预定穿刺点穿刺，穿刺针向静脉近心端呈30~45°角缓慢刺入。抽出暗红色血液。(3)抽取需用量血液。(4)左手松开止血带。(5)迅速拔出穿刺针，用消毒棉球压迫穿刺点止血。(6)静脉血标本送检。3．提问①如果数次四肢浅静脉穿刺未成功，通常还有哪些静脉可以选择?答：股静脉、颈外静脉。②肘部外伤大出血，止血带结扎的适当部位是哪里？答：是上臂的上1/3处。4．职业素质①操作前以和蔼的态度告知患者静脉穿刺的目的，取得患者的配合，操作时注意无菌观念，动作轻柔规范，体现爱护患者的意识。操作结束后应告知患者相关注意事项。②着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质。

参考答案：评分标准（总分20分）（全过程中任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）一、操作前准备（2分）（一）体位：患者取侧卧位，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部（1分）。（二）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露）；洗手（口述）（1分）。二、穿刺选择（2分）选择穿刺点并在体表定位（一般以第3～4腰椎棘突间隙为穿刺点，即髂后上棘连线与后正中线的交会处，有时也可上移或下移一个腰椎间隙）。三、消毒、铺巾、局麻（4分）（一）常规消毒皮肤：以穿刺点为中心消毒2～3遍（1分）。（二）戴无菌手套（1分）。（三）铺洞巾（1分）。（四）用2%利多卡因自穿刺点皮肤至胸膜壁层进行逐层浸润麻醉（2分）。四、腰椎穿刺（8分）（一）用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部或针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入（2分）。（二）当感到穿刺阻力突然消失（即针头穿过靭带与硬脊膜），此时将针芯慢慢抽出，见有脑脊液流出（1分）。（三）测压与放液：接测压管测量压力并记录（2分）。撤去测压管，用试管收集适量脑脊液送检（1分）。（四）收集脑脊液后将针芯插入，缓慢拔出穿刺针，穿刺点消毒，覆盖无菌纱布，按压穿刺点，用胶布固定（1分）。（五）操作结束后嘱患者去枕平卧4～6小时（1分）。五、提问（2分）（一）腰椎穿刺后为什么要去枕平卧（1分）？答：为了避免低颅压头痛。（二）腰椎穿刺术的禁忌证有哪些（1分）？答：腰椎穿刺术的禁忌证包括疑有颅内高压、颅后窝有占位性病变、休克、濒危状态、穿刺部位有炎证（答出1项得0.5分，答出4项即可）。六、职业素质（一）操作前能以和蔼的态度告知患者腰椎穿刺的目的，取得患者的配合，操作时注意无菌观念，动作要轻柔规范，体现爱护患者的意识。操作结束后告知患者相关注意事项（1分）。（二）着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质（1分）。

参考答案：评分标准（总分20分）（全过程中任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）一、戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露）（1分）。二、体位：患者取平卧位，穿刺侧下肢外展外旋位（1分）。三、用肝素生理盐水或枸口酸钠生理盐水冲洗注射器（1分）。四、消毒：用消毒棉球在腹股沟区股动脉处由内向外消毒2～3遍（1分）。五、戴无菌手套（或左手手指消毒：用消毒棉球消毒左手示指、中指末端指节）（1分）。六、穿刺抽血（11分）（一）穿刺点定位：左手示指、中指在腹股沟区股动脉搏动明显处（腹股沟韧带中点下方）定位（2分）。（二）右手持注射器，在两指间垂直刺入（2分），见鲜红色血液直升入注射器（2分）。（三）抽取所需用量的动脉血（1分）。（四）快速拔出注射器，确认没有气泡后立即插入软木塞或橡皮塞（2分）。（五）压迫穿刺点至少5分钟（口述），穿刺点覆盖敷料，标本送检（2分）。七、提问（2分）（一）为做血气分析，动脉穿刺抽血后，为什么要将注射器针头立即插入软木塞？（1分）答：为了避免抽取的动脉血接触空气，影响血气分析的检测结果。（二）血气分析检查除在股动脉处采血，通常还可以在哪些动脉处采血？（1分）答：还可以在桡动脉（0.5分）或肢动脉（0.5分）处采血。八、职业素质（2分）（一）操作前能以和蔼的态度告知患者动脉穿刺的目的，取得患者的配合，操作时动作要轻柔规范，体现爱护患者的意识。操作结束后告知患者相关注意事项（1分）。（二）着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质（1分）

参考答案：1．操作前准备。(1)戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），洗手。(2)患者取仰卧位或侧卧位。(3)选择常用的穿刺点之一，并在体表定位（任选1个）：①髂后上棘穿刺点：患者侧卧位，取髂后上棘突出的部位。②髂前上棘穿刺点：患者仰卧位，髂前上棘，取骨面较宽、平处。③胸骨穿刺点：胸骨中线第2肋间水平。(4)常规消毒皮肤：以穿刺点为中心，由内及外消毒2遍，范围正确。2．骨髓穿刺及涂片操作过程(1)戴无菌手套。(2)铺洞巾。(3)用2%利多卡因自皮肤至骨膜作局部浸润麻醉。(4)将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上(髂骨穿刺约1.5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位。(5)以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓慢钻刺骨质，直至穿刺针阻力消失，且穿刺针已固定在骨内，提示穿刺成功。(6)拔出针芯，放于无菌盘内，接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸0.1~0.2ml骨髓液。(7)将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作骨髓液推片2张。(8)抽吸完毕，将针芯重新插入，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将无菌纱布盖于皮肤针孔处，并按压穿刺点，用胶布固定。3．提问骨髓穿刺检查前是否需要同时做一个外周血涂片检查，为什么?答：需要，目的是做对照检查。4.职业素质①操作前能以和蔼的态度告知患者骨髓穿刺的目的，取得患者的配合。操作时注意无菌观念，动作轻柔规范，体现爱护患者的意识，操作结束后告知患者相关注意事项。②着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质。