简要病史男性，54岁。主诉：上腹部不适10年，消瘦5个月，黑粪1周。

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：有无进食刺激性食物、饮酒、服用药物（需询问有无服用非甾体抗炎药）、精神紧张等。(2)腹痛具体部位、性质，有无放射，与进食的关系，加重与缓解因素。(3)粪便性状及便血量。(4)伴随症状：有无反酸、胃灼热、呕血、心悸、头晕、多汗、意识障碍。(5)饮食、小便、睡眠及体重变化情况。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血、粪常规及隐血检查，消化道造影、胃镜检查等。(2)治疗情况。相关病史：1．有无药物过敏史2．与该病有关的其他病史：有无胃炎、消化性溃疡、肝炎、肝硬化病史。有无肿瘤家族史。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断溃疡病合并消化道出血

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：饮食、疲劳、心情不畅。(2)皮肤黄染：是否起伏波动，有无进行性加深，有无皮肤瘙痒，巩膜有无黄染，尿、粪色泽的变化。(3)腹痛情况：诱因、部位、性质、程度、时间，与体位的关系，有无放射痛或腰背痛。(4)伴随症状：有无寒战、发热、乏力、消瘦、腹胀。(5)饮食、睡眠及体重变化情况。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查（血常规、肝功能、肾肝能、血生化、尿胆红素及尿胆原、B超、CT等）。(2)治疗情况、效果。相关病史：1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：有无肝炎、肝硬化病史，胆管结石、胰腺炎病史等，有无肿瘤家族史。3．有无癌肿家族史。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断梗阻性黄疸--胰头癌

答案：

解析：

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问。(1)发病诱因：有无季节变化、情绪因素、饮食不规律，有无服用非甾体抗炎药(NSAID)药物等。(2)腹痛的特点：腹痛的具体部位、性质、规律性，是否放射，与进食的关系，加重和缓解的因素等。(3)呕吐的情况：呕吐物的量及内容物性质，有无咖啡色样物，呕吐与进食的关系，是否为喷射性。(4)伴随症状：有无发热、腹胀、反酸、嗳气、呕血、黑粪。(5)饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血常规、粪常规及隐血、腹部X线平片、腹部B超、胃镜等。(2)治疗情况：用药、效果。相关病史：1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无胆道疾病、胰腺炎病史。有无烟酒嗜好。有无肿瘤家族史。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断消化性溃疡

参考答案：初步诊断(仅供考官参考，不记分)：上消化道出血评分要点：(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1．根据主诉及相关鉴别询问(8分)(助理医师答出其中4项得8分)①诱因：食用粗糙食物、大量酗酒或服药物1分②呕血的量及颜色：鲜红、咖啡样、暗红色、有无血块，是否混有痰液、食物2分③周围循环衰竭的表现：头晕、大汗、口渴、尿少、心悸、意识障碍2分④伴随症状：有无咳嗽、胸痛、规律性上腹部疼痛，有无黄疸2分⑤大便情况：是否有黑便，尿量及尿色1分2．诊疗经过(2分)①是否到医院就诊?作过哪些检查?1分②治疗用药情况1分(二)相关病史(3分)1．是否有药物过敏史、饮酒史、发病前用药史1分2．与该病有关的其他病史：有无类似、有无糖尿病、肝病、全身出血性疾病史2分二、问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点1分(二)能够围绕病情询问1分