(84～86题共用备选答案)A．肺动脉瓣区第2心音减弱B．肺动脉瓣区第2心音亢进及固定分裂C．肺动脉瓣区第2心音逆分裂D．分流量大时，可因相对性二尖瓣狭窄而于心尖区闻及较短的舒张期杂音E．股动脉枪击音房间隔缺损可有

本组题主要考查学生对先天性心脏病第二心音的改变及杂音的性质的掌握情况。错选率不高。要想正确解答此组题，首先须熟悉第二心音(S2)和杂音的产生机制。我们知道，S2标志着心室舒张期的开始，一般认为其由心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生，有两个成分：主动脉瓣成分(A2)和肺动脉瓣(P2)成分。在儿童，影响其强度的主要因素是主动脉和肺动脉内压力，压力增高则心音增强。在左向右分流的先天性心脏病中，肺循环血量明显增多使肺动脉瓣关闭时受到血流冲击较大和右室流出道血流骤然减速引起的振动也较大，即使尚未发生肺动脉高压，也可听到第二心音增强。当分流量大时，可因相对性二尖瓣狭窄或三尖瓣狭窄于心尖区或胸骨左缘下方闻及舒张期杂音。而当A2较P2的关闭时间差距加大，形成S2分裂。若S2分裂几乎不受呼气、吸气影响，分裂的两个成分的时距相对固定，则为固定分裂；当主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣则为反常分裂（逆分裂）。第51题房间隔缺损，属于先天性心脏病左向右分流的一种，其肺循环血量增多，第二心音增强，故不可能是答案A。正常人吸气和呼气会影响回心血量，使S2呈现分裂，S2分裂时限受吸呼气影响。虽和正常人一样，房缺患者吸气时，右房回心血量增多，压力增高，此时左房压力较低，使左向右分流减少；呼气时，回心血量虽较吸气时减少，但因已有相当量的心房水平的左向右分流，使呼、吸所增减的右房容量几乎不受呼吸影响而保持不变，故右室排血时间大致稳定。按上，便可理解，房缺时S2分裂几乎不受呼气、吸气影响，分裂的两个成分的时距相对固定，称为固定分裂，是房间隔缺损的特征，故答案B正确。错选C的原因是没弄清固定分裂与逆分裂的概念所致。当分流量大时，可因相对性三尖瓣狭窄于胸骨左缘下方闻及舒张期杂音。错选D的原因是没弄清杂音产生的前提是分流量大。而错选E的原因是没弄清杂音产生的部位是三尖瓣区而非二尖瓣区。第52题，法洛四联症(F4)属于先天性心脏病右向左分流的一种，右室流出道梗阻及主动脉骑跨引起肺动脉血流减少，肺循环血量减少，肺动脉瓣区第二音减弱，第二心音主要由单一主动脉成分构成，临床上听不到心音分裂，故答案A正确，B和C不可能是答案。而F4杂音是因血流通过狭窄的右心室流出道或肺动脉瓣所致，是收缩期杂音。此外，F4时右心压力高．故室间隔虽缺损，但血流经此处的分流量小，不似单纯房间隔或室间隔缺损时有大量左向右分流，故答案

动脉导管未闭：胸骨左缘第2肋间闻及粗糙的"机器"样杂音，并向颈、背部传导，占整个收缩期与舒张期，故第2题选A。室间隔缺损：胸骨左缘第3、4肋间可闻及Ⅲ～Ⅳ粗糙的全收缩期杂音，P亢进，故第1题选B。房间隔缺损：胸骨左缘第2～3肋间闻及Ⅱ～Ⅲ级吹风样收缩期杂音，P亢进、固定分裂，故第3题选C。主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第2肋间和胸骨左缘第3～4肋间可闻吸收缩期喷射性杂音。二尖瓣狭窄：心尖区有低调、隆隆样舒张中晚期杂音，局限，不传导。解题关键：明确各心脏瓣膜的听诊区，再结合杂音出现的时程，结合其他，可以判断先心病的类型。

本组题主要考查学生对先天性心脏病第二心音的改变及杂音的性质的掌握情况。错选率不高。要想正确解答此组题，首先须熟悉第二心音(S2)和杂音的产生机制。我们知道，S2标志着心室舒张期的开始，一般认为其由心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生，有两个成分：主动脉瓣成分(A2)和肺动脉瓣(P2)成分。在儿童，影响其强度的主要因素是主动脉和肺动脉内压力，压力增高则心音增强。在左向右分流的先天性心脏病中，肺循环血量明显增多使肺动脉瓣关闭时受到血流冲击较大和右室流出道血流骤然减速引起的振动也较大，即使尚未发生肺动脉高压，也可听到第二心音增强。当分流量大时，可因相对性二尖瓣狭窄或三尖瓣狭窄于心尖区或胸骨左缘下方闻及舒张期杂音。而当A2较P2的关闭时间差距加大，形成S2分裂。若S2分裂几乎不受呼气、吸气影响，分裂的两个成分的时距相对固定，则为固定分裂；当主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣则为反常分裂（逆分裂）。第51题房间隔缺损，属于先天性心脏病左向右分流的一种，其肺循环血量增多，第二心音增强，故不可能是答案A。正常人吸气和呼气会影响回心血量，使S2呈现分裂，S2分裂时限受吸呼气影响。虽和正常人一样，房缺患者吸气时，右房回心血量增多，压力增高，此时左房压力较低，使左向右分流减少；呼气时，回心血量虽较吸气时减少，但因已有相当量的心房水平的左向右分流，使呼、吸所增减的右房容量几乎不受呼吸影响而保持不变，故右室排血时间大致稳定。按上，便可理解，房缺时S2分裂几乎不受呼气、吸气影响，分裂的两个成分的时距相对固定，称为固定分裂，是房间隔缺损的特征，故答案B正确。错选C的原因是没弄清固定分裂与逆分裂的概念所致。当分流量大时，可因相对性三尖瓣狭窄于胸骨左缘下方闻及舒张期杂音。错选D的原因是没弄清杂音产生的前提是分流量大。而错选E的原因是没弄清杂音产生的部位是三尖瓣区而非二尖瓣区。第52题，法洛四联症(F4)属于先天性心脏病右向左分流的一种，右室流出道梗阻及主动脉骑跨引起肺动脉血流减少，肺循环血量减少，肺动脉瓣区第二音减弱，第二心音主要由单一主动脉成分构成，临床上听不到心音分裂，故答案A正确，B和C不可能是答案。而F4杂音是因血流通过狭窄的右心室流出道或肺动脉瓣所致，是收缩期杂音。此外，F4时右心压力高．故室间隔虽缺损，但血流经此处的分流量小，不似单纯房间隔或室间隔缺损时有大量左向右分流，故答案

心尖区隆隆样舒张中晚期杂音，并有左心房肥大的证据，即可诊断为二尖瓣狭窄。

房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管来闭均系左向右分流型先天性心脏 病，无青紫，肺血增多。法洛四联症的听诊特点是胸骨左缘第2~3肋间闻及2~3级收缩期 喷射性杂音，其杂音产生是由于肺动脉瓣狭窄，杂音的响度取决于肺动脉狭窄的程度，狭窄 重，流经肺动脉的血少，杂音则轻而短。