周先生，右上腹撞伤后，局部疼痛，第5天咳嗽后出现剧烈腹痛、面色苍白、出冷汗、脉搏细速。首先考虑是( )A.胃破裂B.十二指肠破裂C.小肠破裂D.肝破裂E.胰腺损伤

1.该患者有内出血表现，提示为实质性脏器损伤，腹膜刺激征不明显，可排除肝破裂、胰腺破裂；受伤部位和疼痛部位均在左上腹，故为脾破裂的可能性最大。
3.该患者为失血性休克，判断其存在等渗性缺水，应首选等渗盐水或平衡盐溶液，但等渗盐水因其氯含量高于血清氯含量，大量补充有致高氯性酸中毒的危险。而平衡盐溶液内电解质含量与血浆相似，用于治疗更为合理和安全，故应选择平衡盐溶液。

1.该患者有内出血表现，提示为实质性脏器损伤，腹膜刺激征不明显，可排除肝破裂、胰腺破裂；受伤部位和疼痛部位均在左上腹，故为脾破裂的可能性最大。
3.该患者为失血性休克，判断其存在等渗性缺水，应首选等渗盐水或平衡盐溶液，但等渗盐水因其氯含量高于血清氯含量，大量补充有致高氯性酸中毒的危险。而平衡盐溶液内电解质含量与血浆相似，用于治疗更为合理和安全，故应选择平衡盐溶液。

外科急腹症的区别：①炎性疾病：a.起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性；b.有固定压痛点，伴反跳痛和腹肌紧张；c.体温升高；d.白细胞计数和中性粒细胞数可增高。②穿孔性病变：a.腹痛突然发生，呈刀割样持续性剧痛.b.腹膜刺激征明显，易波及全腹，以病变处最为显著；c.可有气腹表现，如肝浊音界缩小或消失，X线检查见膈下游离气体；d.可有移动性浊音，肠鸣音消失。③出血性病变：a.多在外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血；b.以失血为主要表现，常导致失血性休克；c.腹痛轻，呈持续性，可有程度不同的腹膜刺激征；d.腹腔积血在500ml以上时可叩出移动性浊音；e.腹腔穿刺可抽出不凝固血液，血红蛋白和红细胞数进行性下降。④梗阻性病变：a.发病急，以阵发性腹部绞痛为主要表现；b.发病初期多无腹膜刺激征。结合其他伴随症状（如呕吐、大便改变、黄疸、血尿等）和体征，以及有关辅助检查，有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情估计。⑤绞窄性病变：a.起病急，呈持续性腹部剧痛，阵发性加剧；b.有腹膜刺激征或发生休克；c.可有黏液血便。根据病史、腹痛部位、化验及其他辅助检查可明确诊断。该患者有内出血表现，提示为实质性脏器损伤，腹膜刺激征不明显，可排除肝破裂、胰腺破裂；受伤部位和疼痛部位均在左上腹，故为脾破裂的可能性最大。
：脾破裂引起大出血，易出现休克目前采取的最主要措施是立即行手术抢救。
等渗性缺水患着补充体液首选等渗盐水或平衡盐溶液，但等渗盐水因其氯含量高于血清氯含量，大量补充有致高氯性酸中毒的危险。而平衡盐溶液内电解质含量与血浆相似，用于治疗更为合理和安全，常用的有乳酸钠和复方氯化钠溶液。低渗性缺水，轻、中度缺钠患者一般补充5%葡萄糖盐溶液，重度缺钠患者先输晶体溶液后输胶体溶液。高渗性缺水患者补充5%葡萄糖或0.45%的低渗盐水。该患者为失血性休克，判断其存在等渗性缺水，应首选等渗盐水或平衡盐溶液，但等渗盐水因其氯含量高于血清氯含量，大量补充有致高氯性酸中毒的危险。而平衡盐溶液内电解质含量与血浆相似，用于治疗更为合理和安全，故应选择平衡盐溶液。

外科急腹症的区别：①炎性疾病：a.起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性；b.有固定压痛点，伴反跳痛和腹肌紧张；c.体温升高；d.白细胞计数和中性粒细胞数可增高。②穿孔性病变：a.腹痛突然发生，呈刀割样持续性剧痛.b.腹膜刺激征明显，易波及全腹，以病变处最为显著；c.可有气腹表现，如肝浊音界缩小或消失，X线检查见膈下游离气体；d.可有移动性浊音，肠鸣音消失。③出血性病变：a.多在外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血；b.以失血为主要表现，常导致失血性休克；c.腹痛轻，呈持续性，可有程度不同的腹膜刺激征；d.腹腔积血在500ml以上时可叩出移动性浊音；e.腹腔穿刺可抽出不凝固血液，血红蛋白和红细胞数进行性下降。④梗阻性病变：a.发病急，以阵发性腹部绞痛为主要表现；b.发病初期多无腹膜刺激征。结合其他伴随症状（如呕吐、大便改变、黄疸、血尿等）和体征，以及有关辅助检查，有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情估计。⑤绞窄性病变：a.起病急，呈持续性腹部剧痛，阵发性加剧；b.有腹膜刺激征或发生休克；c.可有黏液血便。根据病史、腹痛部位、化验及其他辅助检查可明确诊断。该患者有内出血表现，提示为实质性脏器损伤，腹膜刺激征不明显，可排除肝破裂、胰腺破裂；受伤部位和疼痛部位均在左上腹，故为脾破裂的可能性最大。
：脾破裂引起大出血，易出现休克目前采取的最主要措施是立即行手术抢救。
等渗性缺水患着补充体液首选等渗盐水或平衡盐溶液，但等渗盐水因其氯含量高于血清氯含量，大量补充有致高氯性酸中毒的危险。而平衡盐溶液内电解质含量与血浆相似，用于治疗更为合理和安全，常用的有乳酸钠和复方氯化钠溶液。低渗性缺水，轻、中度缺钠患者一般补充5%葡萄糖盐溶液，重度缺钠患者先输晶体溶液后输胶体溶液。高渗性缺水患者补充5%葡萄糖或0.45%的低渗盐水。该患者为失血性休克，判断其存在等渗性缺水，应首选等渗盐水或平衡盐溶液，但等渗盐水因其氯含量高于血清氯含量，大量补充有致高氯性酸中毒的危险。而平衡盐溶液内电解质含量与血浆相似，用于治疗更为合理和安全，故应选择平衡盐溶液。

肝、脾、胰、肾等实质器官或大血管损伤主要表现为腹腔内（或腹膜后）出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。腹痛呈持续性。肝及胰腺破裂，胆管内及胰管内液体沾染腹膜，引起腹膜刺激征。肾脏损伤常有血尿。胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器损伤主要表现为弥漫性腹膜炎。该患者的表现应属于实质脏器损伤，又因撞的是上腹部，故选D。解题关键：肝位于右上腹，右叶破裂最常见，出现腹腔内出血及腹膜炎。