患者女性，73岁，因“右足4趾破溃、肿痛10日”来诊。诊断：2型糖尿病足，高血压病3级，冠心病、起搏器植入术后，外周动脉硬化闭塞症，双下肢静脉血栓形成。患者入院第1日给予华法林3.75mg，每日1次，口服；螺内酯（安体舒通片）20mg，每日2次，口服。国际标准化比（INR）第2日为1.16，第6日为1.12。第12日给予华法林。基因检测：CyP2C9*1*1酶野生型，VKORC1-1173T/T突变纯合子。根据基因型结果计算华法林剂量为每周22mg（平均每日3.1mg）。第21日INR值为1.21。该患者

分析步骤：
1．诊断及诊断依据 本例初步诊断是类风湿关节炎，其诊断依据：
(1)中老年女性，缓慢起病，逐渐加重。
(2)以多个外周关节受累为主、对称性关节炎为主要表现，主要累及手足小关节(MCP、PIP、MTP、腕和踝关节)，关节肿痛和压痛明显。
(3)ESR和CRP显著增高。RF高效价阳性。
2．鉴别诊断
(1)骨性关节炎 主要累及膝、髋等负重关节，手以远端指间关节骨性膨大为特点，ESR、CRP增高不明显，RF阴性。
(2)强直性脊柱炎和银屑病关节炎 多有家族史，以脊柱炎和骶髂关节炎为特点，血清RF阴性。
(3)系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征等结缔组织病 关节外表现较突出，血清抗核抗体、抗ds-DNA、抗ENA抗体阳性。
3．进一步检查(1)抗CCP抗体高滴度阳性对RA诊断特异性较高，且提示病情进展快、易出现关节骨破坏，需要积极治疗。
(2)X线检查 双手(包括腕关节)、双足(包括踝关节)X线正位像对RA诊断、关
节病变分期很重要。
4．治疗原则 尽早应用一种或一种以上的改善病情抗风湿药及非甾体抗炎药联合治疗，必要时加用小剂量糖皮质激素(泼尼松不超过10mg／d)以减轻关节炎，若治疗3个月后关节炎仍活动，建议加用抗肿瘤坏死因子α制剂。