该患者的首选治疗是（ ）A．糖皮质激素B．脾切除C．血小板输注D．长春新碱E．达那唑

1.特发性血小板减少性紫癜(ITP)是一组因外周血中血小板减少而导致皮肤、黏膜或内脏出血的疾病。分为急性型、慢性型，慢性型ITP多为皮肤黏膜出血，表现瘀点、瘀斑及外伤后出血不止，鼻出血、牙龈出血也甚常见，严重内脏出血少见。脾不大或轻度大（病程超过半年者）。高出皮面的紫癜见于过敏性紫癜。

1.紫癜的直径为3～5mm，不会凸出皮肤表面。凸出皮肤表面的是荨麻疹、小红痣等。面部蝶形红斑是系统性红斑狼疮的特征性皮损。ITP患者可出现口腔黏膜出血，但不会出现口腔溃疡。ITP患者关节腔出血，肌肉血肿罕见。肌肉血肿主要见于凝血障碍性疾病。ITP患者脾脏一般不肿大，病程超过半年者，可有轻度脾大。答案为E。
2.凝血时间(CT)是反映内源性凝血功能的指标，因此ITP患者CT正常，但出血时间(BT)常延长。血块收缩主要是血小板收缩引起，故ITP患者由于血小板数量减少，将导致血块收缩不良。ITP患者可有抗血小板抗体阳性，而不是抗核抗体阳性，抗核抗体阳性主要见于结缔组织病。ITP患者有血小板免疫性破坏，骨髓巨核细胞数量增多，但发育成熟障碍，表现为产板型巨核细胞减少，幼稚型、颗粒型巨核细胞增多。答案为E。
3.ITP的治疗首选糖皮质激素，近期有效率约80%。脾切除用于糖皮质激素正规治疗3～6个月无效者。对于血小板＜20×10/L者，为预防颅内出血，可输注浓缩血小板等。免疫抑制剂长春新碱不宜作为首选，仅用于糖皮质激素或脾切除疗效不佳者。达那唑与糖皮质激素有协同作用，可以使用，但不是首选药物。故答案为A。

ITP出血的特点是皮肤、黏膜广泛出血，多为散在性针头大小的皮内或皮下出血点，形成瘀点或瘀斑；四肢较多，但也可为全身性出血斑或血肿，因ITP为血管外溶血，所以脾脏不大，仅10%～20%患者有轻度脾大。故21题选E。ITP骨髓象出血严重者可见反应性造血功能旺盛。急性病例巨核细胞总数正常或稍高；慢性病例巨核细胞多增高。巨核细胞分类中，原巨核细胞和幼稚巨核细胞百分比正常或稍高；成熟未释放血小板的巨核细胞显著增加，可达80%；而成熟释放血小板的巨核细胞极少见。故22题选E。糖皮质激素可降低毛细血管通透性，减少出血倾向；同时减低免疫反应，并可减少PAIgG的产生及抑制脾脏单核-巨噬细胞对附有抗体血小板的吞噬作用。故在ITP患者早期应用大量激素后，出血现象可较快好转。目前主张在发病1个月内（特别是2周内）病情为中度以上或发病时间虽长，但病情属重度以上的患者应给予激素治疗。用药原则是早期、大量、短程。故23题选A。

试题难度：1．中；2．中；3．易