病历摘要男性，64岁。胸闷，伴头晕、活动后气短5年，下肢水肿3个月。5年前开始出现劳累后间断胸闷，伴头晕、活动后气短，在社区服务中心测血压最高为160/120mmHg，并开始不规律服用降压药（药名不详），血压一直波动于130～150/1OO～11OmmHg。3个月前开始间断出现双下肢水肿伴乏力，轻度活动即心悸、气短，夜间时有憋醒。自发病以来无发热、咯血及胸痛，尿量少，睡眠差。既往史：无药物过敏史，无烟酒嗜好。家庭史：父母均患有高血压病。查体：T 36.6℃，P 112次／分，R22次份，BP 160/11
题目
病历摘要男性，64岁。胸闷，伴头晕、活动后气短5年，下肢水肿3个月。5年前开始出现劳累后间断胸闷，伴头晕、活动后气短，在社区服务中心测血压最高为160/120mmHg，并开始不规律服用降压药（药名不详），血压一直波动于130～150/1OO～11OmmHg。3个月前开始间断出现双下肢水肿伴乏力，轻度活动即心悸、气短，夜间时有憋醒。自发病以来无发热、咯血及胸痛，尿量少，睡眠差。既往史：无药物过敏史，无烟酒嗜好。家庭史：父母均患有高血压病。查体：T 36.6℃，P 112次／分，R22次份，BP 160/11OmmHg，神志清楚，高枕卧位，眼睑无水肿，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。颈静脉怒张。双肺底听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，肝肋下3cm，质中，轻压痛，肝-颈静脉回流征阳性，脾未触及，移动性浊音（一），腹部未闻及血管杂音。双下肢有凹陷性水肿。辅助检查：尿常规正常。空腹血糖5.4mmol/L，血总胆固醇5.2mmo/L。腹部B超：右肾动脉主干狭窄约26%。
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第1题：
简要病史：女性，32岁，胸闷、低热、盗汗伴双下肢水肿3个月
参考答案：初步诊断(仅供考官参考，不记分)：结核性心包炎，心包积液评分要点：(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1．根据主诉及相关鉴别询问(8分)(助理医师答出其中3项得8分)①病因与诱因：劳累、创伤等1分②水肿间断出现还是进行性发展，水肿是否对称、是否凹陷性、与体位变化和活动的关系2分③胸闷的特点：性质、诱发因素、持续时间及与体力活动的关系2分④伴随症状：发热特点、咳嗽、咯血、呼吸困难、腹胀2分⑤尿的性状及量，大便、饮食、睡眠，体重的变化1分2．诊疗经过(2分)①是否到医院看过，作过哪些检查?1分②治疗用药情况1分(二)相关病史(3分)1．是否有药物过敏史1分2．与该疾病有关的其他病史：有无结核病接触史，有无心脏病、肝、肾及内分泌疾病史，卡介苗接种史，月经史1．5分3．有无疫区、疫水接触史0．5分二、问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点1分(二)能够围绕病情询问1分
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第2题：
患者女，54岁
主诉：活动后胸闷、气短10年，加重伴夜间阵发性呼吸困难1周。
现病史：患者10年前自觉胸闷、心慌、气短，活动后加重，休息后可缓解，曾在当地医院以“心肌病”间断治疗(用药不详)，病情时轻时重。近1周因“上呼吸道感染”渐觉活动后胸闷、气短症状加重，伴咳嗽、咳痰、痰呈白色泡沫状、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧，伴双下肢浮肿。
该患者心功能不全的原因是什么？
本次心力衰竭加重的诱因有哪些？
你认为病人发生了哪种类型的心力衰竭？
该病人先后出现了哪些形式的呼吸困难？
该病人出现下肢水肿的机制是什么？
患者的肝脏功能为什么不正常？
答案：
1、心脏负荷过重。包括前负荷、容量负荷和后负荷、阻力负荷过重，长期负荷过重可引起继发性心肌收缩减弱，心功能不全是由于各种原因造成心肌的收缩功能下降，使心脏前向性排血减少，造成血液淤滞在体循环和肺循环产生的症状。
2、感染加重的心力衰竭感染，尤其是呼吸道感染，可加重肺淤血，从而诱发或加重心衰。感染可出现心率加快，心排量增加，加重心脏负荷。部分感染可伴贫血，减少心肌供血、供氧。感染可伴发热，随之造成机体氧耗增加，亦不利于心肌供氧。
3、左心衰竭
4、心源性呼吸困难：淤血导致毛细血管压升高.聚集在肺泡和肺组织间隙中,而形成肺水肿。肺水肿影响肺泡壁毛细血管的气体交换.妨碍肺的扩张和收缩.引起通气和换气的功能异常,致使肺泡内氧分压降低和二氧化碳分压升高,刺激和兴奋,病人感觉呼吸费力。
5、心源性水肿：主要是右心衰竭的表现，发病机制主要是有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血，毛细血管滤过压减少，组织液回吸收减少所致。水肿特点是首先出现于身体下垂部位，水肿为对称性、凹陷性。常合并右心衰竭的其他的表现。
6、心源性肝病主要有以下类型：
心衰时肝功能化验异常、淤血性肝纤维化：充血性心力衰竭时肝脏灌注减少及瘀血可致肝细胞萎缩、变性、坏死及肝功能损伤,称为瘀血性肝病或瘀血性肝损伤长期淤血损伤,纤维组织增生,最终形成瘀血性肝纤维化和瘀血性肝硬化或称心源性肝硬化。
心源性缺血性肝炎：肝脏急性缺血、缺氧导致肝细胞变性、坏死及肝功能损伤,即可称为缺血性肝病、缺血性肝炎或缺氧性肝坏死。
心源性肝硬化：主要是其脏壁两层纤维组织增生粘连,使心脏在舒张中,末期充盈受限,回心血量减少,导致上、下腔静脉压上升,尤其在上、下腔静脉入口部位由于粘连形成纤维环更使症状加重,有静脉回流受限的症状
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第3题：
患者，男性，76岁。5年来间断出现活动后胸闷伴心悸、气短，稍休息后可好转。1年来，稍活动后即出现症状，尿少，下肢水肿。3天前因上感后不能平卧来院。既往患糖尿病20年，高脂血症8年。查体：高枕位，BP130/70mmHg，P86次/分，双肺可闻小水泡音，心界向左扩大，心律不整，心率100次/分，心尖部可闻3/6收缩期吹风样杂音，移动性浊音(±)，下肢水肿(++)。尿蛋白(++)，血肌酐298μmol/L。该患者最可能的病因诊断是
A.心肌病
B.风湿性心脏病
C.冠心病
D.心包炎
E.心肌炎答案：C解析： -
第4题：
病历摘要男性，64岁。胸闷，伴头晕、活动后气短5年，下肢水肿3个月。5年前开始出现劳累后间断胸闷，伴头晕、活动后气短，在社区服务中心测血压最高为160/120mmHg，并开始不规律服用降压药（药名不详），血压一直波动于130～150/1OO～11OmmHg。3个月前开始间断出现双下肢水肿伴乏力，轻度活动即心悸、气短，夜间时有憋醒。自发病以来无发热、咯血及胸痛，尿量少，睡眠差。既往史：无药物过敏史，无烟酒嗜好。家庭史：父母均患有高血压病。查体：T36.6℃，P112次／分，R22次份，BP160/11OmmHg，神志清楚，高枕卧位，眼睑无水肿，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。颈静脉怒张。双肺底听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，肝肋下3cm，质中，轻压痛，肝-颈静脉回流征阳性，脾未触及，移动性浊音（一），腹部未闻及血管杂音。双下肢有凹陷性水肿。辅助检查：尿常规正常。空腹血糖5.4mmol/L，血总胆固醇5.2mmo/L。腹部B超：右肾动脉主干狭窄约26%。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
正确答案: 初步诊断及诊断依据
初步诊断：1.高血压病3级（极高危组）2.心功能Ⅲ级
诊断依据：1.有心血管疾病的危险因素：如高龄、高血压病家族史。2.头晕及乏力，轻度活动即出现症状，有夜间阵发性呼吸困难。3.查体：血压160/1OOmmHg，颈静脉怒张、双肺底细湿啰音，心界扩大，心率快，肝大，肝-颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。
鉴别诊断1.支气管哮喘或COPD2.冠心病3.心肌病4.心包炎5.继发性高血压
进一步检查1.动态观察心电图、心肌坏死标记物。2.超声心动图。3.腹部B超。4.胸部X线检查。5.血常规、肝、肾功能检查。
治疗原则1.一般治疗：低盐饮食，改善生活方式。2.改善心功能：控制液体入量及利尿药。3.降压治疗：长期用药，如ACEI等。4.对症治疗：维持电解质及酸碱平衡。 -
第5题：
病历摘要：患者男性，66岁。胸闷胸痛间断发作4年加重3个月，诊断为CAD、三支病变，拟行CPB下CABG术。搭桥开放后，宜选药物是（）
- A、硝普钠
- B、硝酸甘油
- C、多巴胺
- D、硝苯地平
- E、普萘洛尔
正确答案:B -
第6题：
病历摘要：患者男性，69岁，有长期吸烟史，反复咳嗽20年，气促10年，加重伴肢肿5天。其咳嗽每遇寒即发，每年超过3个月，近10年逐渐出现气促，现上2层楼即感气促、胸闷，5天前因受凉咳嗽、气促等症加重，吐痰量多，色白多沫，甚则不能平卧，伴有畏寒，双下肢水肿，面目浮肿，心悸胸闷，纳呆。舌淡苔白滑，脉弦而紧。该患者目前主病之脏有哪些？（）
- A、心
- B、脾
- C、肺
- D、肾
- E、肝
正确答案:A,B,C,D -
第7题：
问答题病历摘要男性，64岁 。胸闷，伴头晕、活动后气短5年，下肢水肿3个月 。5年前开始出现劳累后间断胸闷，伴头晕、活动后气短，在社区服务中心测血压最高为160/120mmHg，并开始不规律服用降压药（药名不详），血压一直波动于130～150/1OO～11OmmHg 。3个月前开始间断出现双下肢水肿伴乏力，轻度活动即心悸、气短，夜间时有憋醒 。自发病以来无发热、咯血及胸痛，尿量少，睡眠差 。既往史：无药物过敏史，无烟酒嗜好 。家庭史：父母均患有高血压病 。查体：T 36 .6℃，P 112次／分，R22次份，BP 160/11OmmHg，神志清楚，高枕卧位，眼睑无水肿，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及 。颈静脉怒张 。双肺底听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音 。腹平软，肝肋下3cm，质中，轻压痛，肝-颈静脉回流征阳性，脾未触及，移动性浊音（一），腹部未闻及血管杂音 。双下肢有凹陷性水肿 。辅助检查：尿常规正常 。空腹血糖5 .4mmol/L，血总胆固醇5 .2mmo/L 。腹部B超：右肾动脉主干狭窄约26% 。正确答案：解析： -
第8题：
单选题病历摘要：患者男性，66岁。胸闷胸痛间断发作4年加重3个月，诊断为CAD、三支病变，拟行CPB下CABG术。搭桥开放后，宜选药物是（）A硝普钠
B硝酸甘油
C多巴胺
D硝苯地平
E普萘洛尔
正确答案： A解析： 暂无解析 -
第9题：
多选题病历摘要：患者男性，69岁，有长期吸烟史，反复咳嗽20年，气促10年，加重伴肢肿5天。其咳嗽每遇寒即发，每年超过3个月，近10年逐渐出现气促，现上2层楼即感气促、胸闷，5天前因受凉咳嗽、气促等症加重，吐痰量多，色白多沫，甚则不能平卧，伴有畏寒，双下肢水肿，面目浮肿，心悸胸闷，纳呆。舌淡苔白滑，脉弦而紧。该患者目前主病之脏有哪些？（）A心
B脾
C肺
D肾
E肝
正确答案： A,E解析： 暂无解析 -
第10题：
单选题男性，30岁，左侧胸痛10天，伴胸闷、气短、发热5天，活动后明显，胸部X线发现右侧胸腔积液，诊断结核性胸膜炎。于右侧胸腔抽出积液600ml，患者于穿刺过程中出现憋气、胸闷、干咳。根据患者表现应考虑为（）A胸膜反应
B复张后肺水肿
C气胸（损伤性）
D心力衰竭
E麻醉药过敏
正确答案： C解析： 胸膜反应多出现在抽液过程中发生，表现头晕、冷汗、心悸。面色苍白等，停止抽液，平卧可缓解，必要时可皮下注射0.1％肾上腺素0.5ml。复张后肺水肿是因过快、过量抽液时胸腔压力骤降而发生，该患者抽液量600ml，故可排除。胸穿过程中出现胸闷、气短症状，最可能的原因是穿刺过程中损伤脏层胸膜造成气胸。闭式胸腔引流术的适应证：①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸；②胸腔穿刺术治疗下气胸增加者；③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者。 -
第11题：
男性，65岁，间断咳嗽、咳痰15年，活动后气短3年。近5天来发热、咳嗽、咳黄痰、气短加重，伴少尿、双下肢水肿，以下治疗措施最重要的是
A、祛痰、止咳、平喘
B、应用有效抗生素控制肺部感染
C、应用利尿剂消除下肢水肿
D、静脉注射酚妥拉明以减轻心脏负荷
E、应用呼吸兴奋剂改善呼吸功能
参考答案：B
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第12题：
患者男性，60岁。主诉：反复胸闷，憋喘10余年，加重伴不能平卧1周。病史：患者10年前出现胸闷，活动及"感冒"后为著，到当地医院就诊，诊断为"风湿性心脏病，二尖瓣狭窄"，住院治疗后好转出院。后渐出现胸闷伴憋喘，活动耐量下降，有时伴心悸。后间断服用"地高辛、利尿药"等。1周来，上述症状加重，夜间不能平卧，伴咳嗽咳痰，食欲差，自觉尿量减少，来诊。查体：T 36.3℃，P 96次／分，R 25次／分，BP 120/90mmHg，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺中等量干湿啰音。心界叩诊不满意，心率96次／分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区闻及舒张期隆隆样杂音。腹软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。
参考答案：1．诊断及诊断依据（8分）(1)诊断①风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心功能Ⅳ级。②心房颤动。(2)诊断依据①反复胸闷，憋喘10余年，加重伴不能平卧1周。②查体示高枕卧位，呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺中等量干湿啰音。心率96次／分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区闻及舒张期隆隆样杂音。2．鉴别诊断（5分）①功能性二尖瓣狭窄。②左心房黏液瘤。③先天性二尖瓣狭窄。3．进一步检查（4分）①超声心动图。②胸片。③心电图。④化验血常规、电解质、肝功能等。4．治疗原则（3分）①休息、控制钠盐摄入、应用利尿药和血管扩张药等。②应用洋地黄类药物控制心室率治疗。③吸氧、治疗并发症等。④心衰控制后可行二尖瓣置换术。
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第13题：
患者，男性，76岁。5年来间断出现活动后胸闷伴心悸、气短，稍休息后可好转。1年来，稍活动后即出现症状，尿少，下肢水肿。3天前因上感后不能平卧来院。既往患糖尿病20年，高脂血症8年。查体：高枕位，BP130/70mmHg，P86次/分，双肺可闻小水泡音，心界向左扩大，心律不整，心率100次/分，心尖部可闻3/6收缩期吹风样杂音，移动性浊音(±)，下肢水肿(++)。尿蛋白(++)，血肌酐298μmol/L。该患者的心功能应属于
A.Ⅰ～Ⅱ级
B.Ⅰ级
C.Ⅲ级
D.Ⅱ～Ⅲ级
E.Ⅳ级答案：E解析： -
第14题：
男性，40岁，农民，低热伴胸闷、气短2周。不能平卧伴下肢水肿3天收急诊。医生怀疑渗出性心包积液，体检可发现下述体征，除了（）。
- A、心界向左右扩大
- B、奇脉
- C、心音遥远
- D、肝脏肿大
- E、心尖搏动弥散
正确答案:E -
第15题：
男性．30岁，左侧胸痛10天，伴胸闷、气短、发热5天，活动后明显，胸部X线发现右侧胸腔积液，诊断结核性胸膜炎。于右侧胸腔抽出积液约600ml，患者出现胸闷、憋气、干咳。应考虑（）
- A、胸膜反应
- B、复张后肺水肿
- C、气胸（损伤性）
- D、心功能不全
- E、麻药过敏
正确答案:C -
第16题：
男性，76岁，5年来间断出现活动后胸闷伴心悸、气短，稍休息后可好转。1年来，稍活动后即出现症状，尿少，下肢水肿。3天前因上感后不能平卧来院。既往糖尿病史20年，高血脂症8年。查体：高枕位，BP130/70mmHg，P86次／分，双肺可闻细水泡音，心界向左下扩大，心律不整，心率100次／分，心尖部可闻2、6收缩期吹风样杂音，移动性浊音（±），下肢水肿（++）。尿蛋白（++），血肌酐298μmol／L。该患者的心功能应属于（）
- A、NYHAⅠ级
- B、NYHAⅠ～Ⅱ级
- C、NYHAⅡ～Ⅲ级
- D、NYHAⅢ～Ⅳ级
- E、NYHAⅣ级
正确答案:E -
第17题：
问答题【病例摘要】患者，男，39岁 。患者2年前因劳累后出现头晕、头重，休息后缓解，不伴头痛、呕吐，血压165／1OOmmHg，未做系统检查及治疗，6天前患者劳累后又出现头晕、头重如蒙，恶心乏力，食欲不振，纳呆，伴视物模糊 。查体：T 36 .2℃，P 81次／分，R 20次／分，BP 170／105mmHg，神志清，体态偏胖，心界不大，心律齐，舌质淡红，苔白腻，脉滑 。辅助检查：头颅CT未见异常，心电图正常 。【答题要求】根据上述病例摘要，完成书面辨证论治 。正确答案：解析： -
第18题：
单选题男性，30岁，左侧胸痛10天，伴胸闷、气短、发热5天，活动后明显，胸部X线发现右侧胸腔积液，诊断结核性胸膜炎。于右侧胸腔抽液约600ml，患者出现胸闷、憋气、干咳。 此时应考虑（ ）A胸膜反应
B复张后肺水肿
C气胸(损伤性)
D心功能不全
E麻药过敏麻醉
正确答案： D解析： 暂无解析 -
第19题：
单选题男性，30岁，左侧胸痛10天，伴胸闷．气短．发热5天，活动后明显，胸部X线发现右侧胸腔积液，诊断结核性胸膜炎。于右侧胸腔抽出积液约600ml，患者出现胸闷．憋气．干咳应考虑（）。A胸膜反应
B复张后肺水肿
C气胸（损伤性）
D心功能不全
E麻药过敏
正确答案： B解析： 暂无解析 -
第20题：
单选题男性，40岁，农民，低热伴胸闷、气短2周。不能平卧伴下肢水肿3天收急诊。医生怀疑渗出性心包积液，体检可发现下述体征，除了（）。A心界向左右扩大
B奇脉
C心音遥远
D肝脏肿大
E心尖搏动弥散
正确答案： A解析： 暂无解析