患儿，男，10岁。全身水肿半月，血压115/75mmHg，血红蛋白110g/L，血清白蛋白20g/L，尿检结果显示：尿蛋白（+++），透明管型3～4个/HP，24小时尿蛋白4g。应用泼尼松和环磷酰胺治疗后，尿蛋白仍为（+++），水肿无减轻，最好采用 A.加大泼尼松剂量 B.加用双嘧达莫 C.加用环孢素A D.输入白蛋白 E.加用氢氯噻嗪

应进行肾活检，做出病理诊断，以明确病变类型，帮助诊断和治疗。

2.对于糖皮质激素及细胞毒药物（环磷酰胺）治疗无效的难治性肾病综合征，可试用环孢素A。

1.根据患者的临床表现最可能的诊断是肾病综合征。肾病综合征是以大量蛋白尿(尿蛋白每日超过3.5g)，低蛋白血症、水肿和高脂血症为基本特征的临床综合征。水肿是肾病综合征最突出的体征。尿液检查：尿蛋白定性为+++～++++，24小时尿蛋白定量超过3.5g，尿中可有红细胞和管型等，E正确。急性肾炎主要以前驱链球菌感染后经1～3周无症状间歇期而急性起病，表现为水肿、血尿、高血压及程度不等的肾功能受累，故排除A。食欲减退是慢性肾衰竭最常见的早期表现，还伴有恶心、呕吐、腹胀。晚期临床表现和血生化异常十分显著，红细胞计数下降，血红蛋白浓度降低。内生肌酐清除率降低，血浆清蛋白降低，尿液检查夜尿增多，尿比重降低等，故排除B。慢性肾炎的临床表现差异较大，症状轻重不一，蛋白尿、血尿、高血压及水肿为基本临床表现，尿蛋白+～+++，蛋白尿定量为1～3g/24h;尿沉渣镜检可见多形性红细胞及红细胞管型，故排除C。肾盂肾炎主要以寒战、高热、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、肾区压痛及输尿管点压痛等泌尿系统表现为主，故排除D。解题关键：肾病综合征是以大量蛋白尿(尿蛋白每日超过3.5g)、低蛋白血症、水肿和高脂血症为基本特征的临床综合征。
2.本病患者已经进行了尿液和血液检查，A、B是不适合的。肾功能检查是肾病综合征是否引发肾衰竭时选择的诊断检查项目，故不选C。肾活检肾脏病理是目前唯一确诊肾脏疾病类型及判断预后的金标准，也是指导临床用药最重要的客观依据，D正确。肾B超检查主要是诊断肾脏是否有实质性病变及积液、不能明确肾病综合征的病变类型，故不选E。本题选D。解题关键：肾活检病理检查是确诊肾脏疾病变类型的诊断依据。
3.肾病综合征用药首选糖皮质激素泼尼松+地塞米松，在激素治疗无效的情况下，选用细胞毒性药物--环磷酰胺。若症状没有改善，选用环孢素，与激素和细胞毒药物相比，应用环孢素的最大优点是减少蛋白尿及改善低蛋白血症疗效可靠，不影响生长发育和抑制造血细胞功能。D正确。解题关键：肾病综合征在激素和细胞毒性药物治疗后症状没有减轻，应选用环孢素以减少蛋白尿及改善低蛋白血症。

解析略

当糖皮质激素疗效不佳时，可选用环孢素。环孢素为免疫抑制剂，可通过选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞而起到作用。还可单独应用免疫抑制剂治疗某些病理类型的肾病综合征，如局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、微小病变型肾病等。

1.根据患者的临床表现最可能的诊断是肾病综合征。肾病综合征是以大量蛋白尿(尿蛋白每日超过3.5g)，低蛋白血症、水肿和高脂血症为基本特征的临床综合征。水肿是肾病综合征最突出的体征。尿液检查：尿蛋白定性为+++～++++，24小时尿蛋白定量超过3.5g，尿中可有红细胞和管型等，E正确。急性肾炎主要以前驱链球菌感染后经1～3周无症状间歇期而急性起病，表现为水肿、血尿、高血压及程度不等的肾功能受累，故排除A。食欲减退是慢性肾衰竭最常见的早期表现，还伴有恶心、呕吐、腹胀。晚期临床表现和血生化异常十分显著，红细胞计数下降，血红蛋白浓度降低。内生肌酐清除率降低，血浆清蛋白降低，尿液检查夜尿增多，尿比重降低等，故排除B。慢性肾炎的临床表现差异较大，症状轻重不一，蛋白尿、血尿、高血压及水肿为基本临床表现，尿蛋白+～+++，蛋白尿定量为1～3g/24h;尿沉渣镜检可见多形性红细胞及红细胞管型，故排除C。肾盂肾炎主要以寒战、高热、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、肾区压痛及输尿管点压痛等泌尿系统表现为主，故排除D。解题关键：肾病综合征是以大量蛋白尿(尿蛋白每日超过3.5g)、低蛋白血症、水肿和高脂血症为基本特征的临床综合征。
2.本病患者已经进行了尿液和血液检查，A、B是不适合的。肾功能检查是肾病综合征是否引发肾衰竭时选择的诊断检查项目，故不选C。肾活检肾脏病理是目前唯一确诊肾脏疾病类型及判断预后的金标准，也是指导临床用药最重要的客观依据，D正确。肾B超检查主要是诊断肾脏是否有实质性病变及积液、不能明确肾病综合征的病变类型，故不选E。本题选D。解题关键：肾活检病理检查是确诊肾脏疾病变类型的诊断依据。
3.肾病综合征用药首选糖皮质激素泼尼松+地塞米松，在激素治疗无效的情况下，选用细胞毒性药物--环磷酰胺。若症状没有改善，选用环孢素，与激素和细胞毒药物相比，应用环孢素的最大优点是减少蛋白尿及改善低蛋白血症疗效可靠，不影响生长发育和抑制造血细胞功能。D正确。解题关键：肾病综合征在激素和细胞毒性药物治疗后症状没有减轻，应选用环孢素以减少蛋白尿及改善低蛋白血症。

肾病综合征的诊断标准为：①尿蛋白大于3.5g/d；②血浆白蛋白低于30g/L；③水肿；④高脂血症。其中①②两项为诊断所必需。该患者符合该诊断标准，故应考虑为肾病综合征。

1.根据患者的临床表现最可能的诊断是肾病综合征。肾病综合征是以大量蛋白尿(尿蛋白每日超过3.5g)，低蛋白血症、水肿和高脂血症为基本特征的临床综合征。水肿是肾病综合征最突出的体征。尿液检查：尿蛋白定性为+++～++++，24小时尿蛋白定量超过3.5g，尿中可有红细胞和管型等，E正确。急性肾炎主要以前驱链球菌感染后经1～3周无症状间歇期而急性起病，表现为水肿、血尿、高血压及程度不等的肾功能受累，故排除A。食欲减退是慢性肾衰竭最常见的早期表现，还伴有恶心、呕吐、腹胀。晚期临床表现和血生化异常十分显著，红细胞计数下降，血红蛋白浓度降低。内生肌酐清除率降低，血浆清蛋白降低，尿液检查夜尿增多，尿比重降低等，故排除B。慢性肾炎的临床表现差异较大，症状轻重不一，蛋白尿、血尿、高血压及水肿为基本临床表现，尿蛋白+～+++，蛋白尿定量为1～3g/24h;尿沉渣镜检可见多形性红细胞及红细胞管型，故排除C。肾盂肾炎主要以寒战、高热、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、肾区压痛及输尿管点压痛等泌尿系统表现为主，故排除D。解题关键：肾病综合征是以大量蛋白尿(尿蛋白每日超过3.5g)、低蛋白血症、水肿和高脂血症为基本特征的临床综合征。
2.本病患者已经进行了尿液和血液检查，A、B是不适合的。肾功能检查是肾病综合征是否引发肾衰竭时选择的诊断检查项目，故不选C。肾活检肾脏病理是目前唯一确诊肾脏疾病类型及判断预后的金标准，也是指导临床用药最重要的客观依据，D正确。肾B超检查主要是诊断肾脏是否有实质性病变及积液、不能明确肾病综合征的病变类型，故不选E。本题选D。解题关键：肾活检病理检查是确诊肾脏疾病变类型的诊断依据。
3.肾病综合征用药首选糖皮质激素泼尼松+地塞米松，在激素治疗无效的情况下，选用细胞毒性药物--环磷酰胺。若症状没有改善，选用环孢素，与激素和细胞毒药物相比，应用环孢素的最大优点是减少蛋白尿及改善低蛋白血症疗效可靠，不影响生长发育和抑制造血细胞功能。D正确。解题关键：肾病综合征在激素和细胞毒性药物治疗后症状没有减轻，应选用环孢素以减少蛋白尿及改善低蛋白血症。

本例有高度水肿、大量蛋白尿、明显低蛋白血症，血压不高，以肾病综合征可能性大，故应首选糖皮质激素治疗。右旋糖酐与呋塞米仅起利尿作用，均仅能配合使用；卡托普利有减少尿蛋白作用，也可配合糖皮质激素使用。