一肾功能衰竭患者血气分析可见：pH 7.28，PaC023.7kPa(28mmHg)，HC0317mmol/L，最可能的酸碱平衡紊乱类型是( )A.代谢性酸中毒B.呼吸性酸中毒C.代谢性碱中毒D.呼吸性碱中毒E.以上都不是

pH为7．35说明是失代偿酸中毒。进一步分析>75mmHg，=24+△×0．35=36mmol／L，而27．6mmol远低于代偿结果，且BE为一5mmol／L，说明合并有代谢性酸中毒，所以答案D是正确的。

①短期内输入库存血5000ml,属大量输血，库血中的扰凝剂枸橼酸钠在肝赃转 化为NaHCO3,后者解离为HCO3-，致血中[HCO3-]升高,导致代谢性碱中毒(7版外科学P31)。不要错误 的认为大量输库存血一方面引起血钾升高发生代谢性酸中毒，另一方面库血中的枸橼酸钠转化为 NaHCO3，导致代谢性碱中毒,从而将第125题答案误为E。②幽门梗阻患者常发生频繁呕吐，导致大量 臂酸(HCI)丢失,因此容易发生低氯低钾性代谢性碱中毒。

如为呼吸性碱中毒，因通气过度PaCO应低于正常，但本病例PaCO轻度高于正常，根据pH 7.49结合反复呕吐病史，应诊断为代谢性碱中毒。碱中毒时呼吸的代偿可使PaCO继发性升高。

代谢性酸中毒　是指细胞外液H+增加和（或）HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱。原因与机制：（1） HCO3-直接丢失过多：病因有严重腹泻、肠道瘘管或肠道引流；Ⅱ型肾小管性酸中毒；大量使用碳酸酐酶抑制剂如乙酰唑胺；大面积烧伤等。（2）固定酸产生过多，HCO3-缓冲消耗：病因有乳酸酸中毒、酮症酸中毒等。（3）外源性固定酸摄入过多，HCO3-缓冲消耗：病因有水杨酸中毒、含氯的成酸性盐摄入过多。（4）肾脏泌氢功能障碍：见于严重肾衰竭、重金属及药物损伤肾小管、Ⅰ型肾小管性酸中毒等。（5）血液稀释，使HCO3-浓度下降见于快速大量输入无HCO3-的液体或生理盐水，使血液中HCO3-稀释，造成稀释性代谢性酸中毒。（6）高血钾。呼吸性酸中毒　呼吸性酸中毒是指CO2排出障碍或吸入过多引起的以血浆H2C03浓度升高为特征的酸碱平衡紊乱。原因与机制：呼吸性酸中毒的病因不外乎是肺通气障碍和CO2吸入过多，以前者多见，见于呼吸中枢抑制、呼吸道阻塞、呼吸肌麻痹、胸廓病变、肺部疾病及呼吸机使用不当等。代谢性碱中毒　代谢性碱中毒是指细胞外液碱增多或H+丢失而引起的以血浆HCO3-增多为特征的酸碱平衡紊乱。病因与机制：（1）酸性物质丢失过多：主要有两种途径：①经胃丢失：见于剧烈呕吐、胃液引流等，由于胃液中的Cl-、H+丢失，均可导致代谢性碱中毒。②经肾丢失：见于大量长期应用利尿剂和肾上腺皮质激素过多，这些原因均可使肾脏丢失大量H+，同时重吸收大量HCO3-而导致代谢性碱中毒。（2）HCO3-过量负荷：见于NaHC03摄入过多及大量输入库存血，因为库存血中的柠檬酸盐在体内可代谢成HCO3- 。（3）H+向细胞内转移：低钾血症时因细胞外液K+浓度降低，引起细胞内液的K+向细胞外转移，同时细胞外液的H+向细胞内转移，导致代谢性碱中毒。呼吸性碱中毒　呼吸性碱中毒是指肺通气过度引起的血浆H2C03浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱。原因与机制：凡能引起肺通气过度的原因均可引起呼吸性碱中毒。各种原因引起的低张性缺氧，某些肺部疾病刺激肺牵张感受器，呼吸中枢受到直接刺激或精神性障碍，机体代谢旺盛，以及人工呼吸机使用不当均可引起肺通气过度CO2排出增多而导致呼吸性碱中毒。

pH降低，PaCO增高，HCO增高，考虑为呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。本题设计不严谨，HCO增高与BE降低相互矛盾。

根据病史和PaCO指标可推测存在呼吸性酸中毒。根据病史，肺心病发生缺氧可发生乳酸性酸中毒，但根据AG值测定AG＝140-(90+40)＝10mmol／L，可排除该患者有代谢性酸中毒。根据患者pH值在正常范围，可推测患者发生了代偿性呼吸性酸中毒或呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，若是代偿性呼吸性酸中毒，则HCO代偿升高的值应等于实测值，若患者合并有代谢性碱中毒，则实测值应大于HCO代偿升高的值。慢性呼吸性酸中毒时HCO的预计值应等于：HCO＝24+HCO＝24+0.4×ΔPaCO±3=24+0.4×(67-40)±3=24+(10.8±3)＝31.8-37.8mmol／L。因为实测HCO为40mmol／L，高于预测范围的最高值，说明患者除存在呼吸性酸中毒外，还存在代谢性碱中毒。

呼吸衰竭时CO2潴留可产生呼吸性酸中毒，在急性呼吸性酸中毒时，若通气功能未获改善，而又过量补充碱性药物，可加重呼酸，若同时应用激素和(或)利尿，可导致电解质失衡，产生多重酸碱平衡失常。

代谢性酸中毒　是指细胞外液H+增加和（或）HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱。原因与机制：（1） HCO3-直接丢失过多：病因有严重腹泻、肠道瘘管或肠道引流；Ⅱ型肾小管性酸中毒；大量使用碳酸酐酶抑制剂如乙酰唑胺；大面积烧伤等。（2）固定酸产生过多，HCO3-缓冲消耗：病因有乳酸酸中毒、酮症酸中毒等。（3）外源性固定酸摄入过多，HCO3-缓冲消耗：病因有水杨酸中毒、含氯的成酸性盐摄入过多。（4）肾脏泌氢功能障碍：见于严重肾衰竭、重金属及药物损伤肾小管、Ⅰ型肾小管性酸中毒等。（5）血液稀释，使HCO3-浓度下降见于快速大量输入无HCO3-的液体或生理盐水，使血液中HCO3-稀释，造成稀释性代谢性酸中毒。（6）高血钾。呼吸性酸中毒　呼吸性酸中毒是指CO2排出障碍或吸入过多引起的以血浆H2C03浓度升高为特征的酸碱平衡紊乱。原因与机制：呼吸性酸中毒的病因不外乎是肺通气障碍和CO2吸入过多，以前者多见，见于呼吸中枢抑制、呼吸道阻塞、呼吸肌麻痹、胸廓病变、肺部疾病及呼吸机使用不当等。代谢性碱中毒　代谢性碱中毒是指细胞外液碱增多或H+丢失而引起的以血浆HCO3-增多为特征的酸碱平衡紊乱。病因与机制：（1）酸性物质丢失过多：主要有两种途径：①经胃丢失：见于剧烈呕吐、胃液引流等，由于胃液中的Cl-、H+丢失，均可导致代谢性碱中毒。②经肾丢失：见于大量长期应用利尿剂和肾上腺皮质激素过多，这些原因均可使肾脏丢失大量H+，同时重吸收大量HCO3-而导致代谢性碱中毒。（2）HCO3-过量负荷：见于NaHC03摄入过多及大量输入库存血，因为库存血中的柠檬酸盐在体内可代谢成HCO3- 。（3）H+向细胞内转移：低钾血症时因细胞外液K+浓度降低，引起细胞内液的K+向细胞外转移，同时细胞外液的H+向细胞内转移，导致代谢性碱中毒。呼吸性碱中毒　呼吸性碱中毒是指肺通气过度引起的血浆H2C03浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱。原因与机制：凡能引起肺通气过度的原因均可引起呼吸性碱中毒。各种原因引起的低张性缺氧，某些肺部疾病刺激肺牵张感受器，呼吸中枢受到直接刺激或精神性障碍，机体代谢旺盛，以及人工呼吸机使用不当均可引起肺通气过度CO2排出增多而导致呼吸性碱中毒。

呼吸衰竭最常引起两种或以上的酸碱中毒，如代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒而成为混合性酸碱平衡紊乱。