问答题试述病历书写的重要性。
题目
问答题
试述病历书写的重要性。
相似考题
参考答案和解析
正确答案：
病历书写的重要性如下：①是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功；②是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，为衡量医疗水平的重要资料；③是进行临床科研和临床医学教育的重要资料；④是患者的健康档案，也是预防保健事业的原始资料；⑤是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。
解析：
暂无解析
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第1题：
试述病历书写基本要求。
正确答案: 病历书写的基本要求如下：(1)病历书写必须具备三性：①真实性，如实反映病情。询问病史时，不能有暗示性及想当然的看法；②系统性，主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义的阴性病史及体征；③完整性，各项资料均需按序收集。(2)必须按时按质完成各项病历书写：住院病历和完全病历应在入院后24小时内完成；危重及抢救患者应及时记录首次病志，并随时记录抢救治疗情况。(3)符合统一规格。(4)文笔精练，术语准确，字迹整洁；简化字及外文缩写字母一律按国家规定或国际惯例格式书写，不得自行滥造。(5)病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名，以明确责任。修改过多，应重新抄写，切忌剪贴或涂擦。 -
第2题：
试述病历书写应该注意哪些主要问题。
正确答案: 病历不仅是病人的病情记录，而且是重要的医学法律文书，病历内容必须详实准确，在病历书写中应注意以下问题。
（1）病历内容要详细、完整、真实，入院病历要特别注意现病史、家族史、既往史、月经史，体格检查不仅要记录阳性体征，重要的阴性体征也要记录，特别是与鉴别诊断有关的阴性体征。
（2）病历书写要及时。急诊病历、抢救记录、病情变化和重大医疗措施要标明准确时间。抢救记录应当在抢救结束后6小时内补记完成，并在病历上注明"补记"，在医嘱内容旁边注明"补记"。抢救完成时间应以抢救措施停止，患者生命体征恢复平稳或者死亡时间为准。
（3）及时审查、修改病历。上级医师要及时审查下级医师记录的病历，修改时应当保证原记录清晰，并使用红笔，注明修改时间并签名。如遗漏重要内容需要补记时，应当在发现后及时补记，位置与上次相关病程记录相邻，注明补记时间并签名。
（4）各种谈话记录和签字应当由本院医师完成，不能由进修医师或者实习医生进行。
（5）未经亲自诊治，不得为病人出具诊断证明书或者其他医学证明。病人未挂号自行找医生看病时，医生不得出具任何文字材料，包括书写病历和处方，医院也不承担任何责任。
（6）严禁伪造、隐匿、销毁、违规涂改病历。 -
第3题：
所有电子病历的格式及内容制定时，所需要依照的文件不包括（）
- A、《医疗机构病历管理规定》
- B、《病历书写基本规范》
- C、《电子病历基本规范（试行）》
- D、《电子病历书写全规划》
正确答案:D -
第4题：
简述病历及病历书写的含义。
正确答案: 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 -
第5题：
试述病历书写的重要性。
正确答案: 病历书写的重要性如下：①是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功；②是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，为衡量医疗水平的重要资料；③是进行临床科研和临床医学教育的重要资料；④是患者的健康档案，也是预防保健事业的原始资料；⑤是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。 -
第6题：
问答题护理文件书写中一票否决为丙级病历的项目有哪些？正确答案： 1、无体温单
2、无长期医嘱和临时医嘱单
3、无医嘱执行单
4、无一般病人护理记录单
5、无危重病人护理记录单
6、护理记录有重要信息遗漏造成不良反应，引起护理纠纷
7、死亡时间抢救无记录
8、无手术护理记录单解析： 暂无解析 -
第7题：
问答题试述病历书写的基本要求。正确答案： （1）严肃认真，客观如实：病历书写必须态度认真，实事求是地反映病情和诊治经过，不能有丝毫的臆断和虚构。
（2）系统完整，条理清楚：病历记录要避免记流水账，不能患者说什么就记什么，而应该将患者的诉说和其他搜集到的资料进行综合分析后，系统、完整地记录。
（3）语言规范，描述准确：病历记录中要使用通用的医学词汇和术语，描述力求精练、准确，并要运用规范的汉语和汉字书写，避免使用俗语或俚语，更不能用不规范字。
（4）字迹清晰，切忌涂改：病历记录一定要做到字迹清晰，不可潦草或涂改。记录结束时须签全名并易于辨认。凡修改和补充之处，应用红色墨水书写并签全名。解析： 暂无解析 -
第8题：
问答题试述药物剂型的重要性。正确答案： ①剂型可改变药物的作用性质和作用速度；
②改变剂型能提高药物疗效，降低或消除药物的不良反应；
③有些剂型有靶向作用；
④改变剂型可改变药效。解析： 暂无解析 -
第9题：
问答题试述住院病历中哪些病历属于丙级病历？正确答案： 住院病历中属于丙级病历的是：
①住院病历质量评价<75分病历。
②不具备资格人员书写的病历。
③住院志、首次病程记录、抢救记录、手术记录未在规定时限内完成。
④手术患者病历中缺手术记录、麻醉记录、知情同意书。
⑤特殊检查、特殊治疗、实验性临床治疗缺知情同意书。
⑥现病史、体格检查、首次病程记录、上级医师查房记录每项扣分超过应得分。
⑦主诉与第一诊断不符、主诉与现病史脱节、诊断与治疗脱节。解析： 暂无解析 -
第10题：
问答题简述病历书写文字的基本要求。正确答案： 除病案首页的过敏物名称及上级医师阅改病历处用红色墨水笔外，其他病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。解析： 暂无解析 -
第11题：
问答题试述书写"死亡记录"的要求。正确答案： 死亡记录书写要求：另立专页，内容除一般同出院记录外，尚应包括抢救经过，死亡时间，死亡的主要原因及最后诊断。死亡患者的门诊病历应一并存入住院病历中。解析： 暂无解析 -
第12题：
问答题抢救病人时应如何书写病历记录？正确答案： 抢救病人的病历应及时完成，因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成的时间和补记时间，详细记录病人初始生命状态、抢救过程和向病人及其家属告知的重要事项等有关资料解析： 暂无解析 -
第13题：
按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，不得进行复制。
正确答案:错误 -
第14题：
通过多途径关联提高病历书写的内涵质量不包括（）
- A、以模版制作控制病历书写过程及内容
- B、诊断与病历书写内容可以不相关联
- C、临床检查及发现与医嘱限制
- D、与医嘱相关联控病历书写项目及内容
正确答案:B -
第15题：
关于病历书写中日期与时间的书写要求下列哪一项是错误的（）。
- A、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期
- B、病历书写一律使用阿拉伯数字书写时间
- C、采用12小时制记录
- D、采用24小时制记录
正确答案:C -
第16题：
病历书写必须用（）墨水钢笔书写。
正确答案:蓝黑色 -
第17题：
问答题试述现场的重要性。正确答案： 现场的重要性表现在以下几个方面：
（1）企业的主要生产活动都是在现场完成的。产品是在现场制造出来的，服务是在现场完成的，故没有现场就没有生产。
（2）现场是产品质量的形成地。产品质量包括设计质量、制造质量和使用质量，而制造质量是产品质量形成的关键环节，制造质量的高低主要取决于生产现场。生产现场是否按规范操作、制造是否能够达到设计质量，这些信息对于产品制造质量的形成具有重要的意义。
（3）现场是各类信息的集散地。各种指令都要集中到生产现场，通过生产现场去分解、落实。同时，现场又为管理者提供了大量有用的信息，掌握这些信息对于改进企业管理水平具有重要意义。
（4）现场是安全责任与环保问题的源头。生产现场往往是安全事故多发地或安全隐患频发的场所，生产中的废品、浪费的原材料、生产中产生的副产品都来自于生产现场。因此，管好现场，使现场井井有条，及时清洁、清运，按规程操作、检查是消除安全隐患和保护环境的重要内容。
（5）现场是企业形象展示的窗口。外界要与企业交往，免不了邀请相关组织和人员对企业的生产现场进行参观和考察。现场秩序的好坏、工作的认真态度与管理的哲学都会现场展示出来，只要到现场一看，企业管理水平、理念便一目了然，尤其是那些直接接触顾客的服务企业和服务活动。解析： 暂无解析 -
第18题：
问答题试述病历书写基本要求。正确答案： 病历书写的基本要求如下：(1)病历书写必须具备三性：①真实性，如实反映病情。询问病史时，不能有暗示性及想当然的看法；②系统性，主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义的阴性病史及体征；③完整性，各项资料均需按序收集。(2)必须按时按质完成各项病历书写：住院病历和完全病历应在入院后24小时内完成；危重及抢救患者应及时记录首次病志，并随时记录抢救治疗情况。(3)符合统一规格。(4)文笔精练，术语准确，字迹整洁；简化字及外文缩写字母一律按国家规定或国际惯例格式书写，不得自行滥造。(5)病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名，以明确责任。修改过多，应重新抄写，切忌剪贴或涂擦。解析： 暂无解析 -
第19题：
单选题通过多途径关联提高病历书写的内涵质量不包括（）A以模版制作控制病历书写过程及内容
B诊断与病历书写内容可以不相关联
C临床检查及发现与医嘱限制
D与医嘱相关联控病历书写项目及内容
正确答案： A解析： 暂无解析 -
第20题：
问答题试述如何书写出院记录单。正确答案： 出院记录单是用于小结患者在住院期间的病情变化和护理过程的护理文件。书写出院记录单时注意：①出院记录单应记录患者在住院期间出现的护理问题，并写明已解决了哪些护理问题，出院时仍存在或潜在的护理问题有哪些；②在出院指导栏内书写出院后患者在饮食、活动、休息、用药、复诊5个方面的注意事项；③简单小结出院时患者的一般状况。解析： 暂无解析 -
第21题：
问答题试述患者复印病历资料有哪些规定。正确答案： 按照现行卫生法规的规定，患者可以要求复印病历资料，但复印病历资料时应注意以下问题：
（1）患者可以复印客观病历资料，包括：门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录，其他有病人或者其家属签字的医学资料。
（2）患者不能复印主观病历资料，包括病程记录、会诊记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、死亡讨论记录，但可以在医患双方在场的情况下共同封存。
（3）患者或其家属或者其代理人应当凭个人身份证明、授权委托书到医院医务管理部门办理身份审查、登记手续。住院期间的病历复印应当在医务人员陪同下复印。复印后，应当加盖证明印章。解析： 暂无解析 -
第22题：
问答题试述病历书写应该注意哪些主要问题。正确答案： 病历不仅是病人的病情记录，而且是重要的医学法律文书，病历内容必须详实准确，在病历书写中应注意以下问题。
（1）病历内容要详细、完整、真实，入院病历要特别注意现病史、家族史、既往史、月经史，体格检查不仅要记录阳性体征，重要的阴性体征也要记录，特别是与鉴别诊断有关的阴性体征。
（2）病历书写要及时。急诊病历、抢救记录、病情变化和重大医疗措施要标明准确时间。抢救记录应当在抢救结束后6小时内补记完成，并在病历上注明"补记"，在医嘱内容旁边注明"补记"。抢救完成时间应以抢救措施停止，患者生命体征恢复平稳或者死亡时间为准。
（3）及时审查、修改病历。上级医师要及时审查下级医师记录的病历，修改时应当保证原记录清晰，并使用红笔，注明修改时间并签名。如遗漏重要内容需要补记时，应当在发现后及时补记，位置与上次相关病程记录相邻，注明补记时间并签名。
（4）各种谈话记录和签字应当由本院医师完成，不能由进修医师或者实习医生进行。
（5）未经亲自诊治，不得为病人出具诊断证明书或者其他医学证明。病人未挂号自行找医生看病时，医生不得出具任何文字材料，包括书写病历和处方，医院也不承担任何责任。
（6）严禁伪造、隐匿、销毁、违规涂改病历。解析： 暂无解析 -
第23题：
问答题试述门诊病历的要求与内容。正确答案： 要求：①简明扼要，重点突出。②必须在接诊时完成。③危急重症患者就诊时必须记录就诊日期和时间。
内容：①就诊科别、日期或时间，其内容包括病史、体征、实验室检查结果、初步诊断、处理意见及医师签名等。②门诊复诊病历重点记录病情变化和治疗效果，并对初步诊断和处理提出进一步的意见。③除简要病史和重要体征外，还应记录诊断及救治措施等。④对门诊抢救无效而死亡的病例，应记录抢救经过、死亡时间和死亡原因。解析： 暂无解析