男性，23岁，外伤后胸痛、憋气半小时。患者于30分钟前被汽车撞伤左胸部，当即感左侧胸痛、憋气，不敢深呼吸和咳嗽。此后逐渐出现头晕，心悸，遂至急诊。既往体健。查体：T36.5℃，P120次／分，R35次／分，BP90/60mmHg，痛苦面容，呼吸急促，吸氧后反而呼吸急迫加重，口唇青紫。气管向右侧移位。左胸廓饱满，呼吸运动受限。第4、5、6肋骨骨擦感，压痛。皮下气肿，颈胸部皮下握雪感。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音。左心界叩诊不清，心音弱，心律齐，未闻杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，无移
题目
男性，23岁，外伤后胸痛、憋气半小时。患者于30分钟前被汽车撞伤左胸部，当即感左侧胸痛、憋气，不敢深呼吸和咳嗽。此后逐渐出现头晕，心悸，遂至急诊。既往体健。查体：T36.5℃，P120次／分，R35次／分，BP90/60mmHg，痛苦面容，呼吸急促，吸氧后反而呼吸急迫加重，口唇青紫。气管向右侧移位。左胸廓饱满，呼吸运动受限。第4、5、6肋骨骨擦感，压痛。皮下气肿，颈胸部皮下握雪感。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音。左心界叩诊不清，心音弱，心律齐，未闻杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
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第1题：
病史摘要男性，25岁，外伤后胸痛、憋气20分钟。患者于20分钟前被汽车撞伤左胸部，当即感左侧胸痛、憋气，不敢深呼吸和咳嗽。此后逐渐出现头晕，心悸，遂至急诊。既往体健。查体：T36．5℃，P120次／分，R35次／分，BP90／60mmHg，痛苦面容，呼吸急促，吸氧后反而呼吸急迫加重，口唇青紫。气管向右侧移位。左胸廓饱满，呼吸运动受限。4、5、6肋骨擦感，压痛。皮下气肿，颈胸部皮下握雪感。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，双肺未闻啰音。左心界叩诊不清，心音弱，心律齐，未闻杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：11分钟
参考答案：评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)初步诊断：(4分)(助理医师答出其中2项得4分)1．胸部闭合性损伤1分2．张力性气胸2分3．多发肋骨骨折1分(二)诊断依据：(4分)(助理医师答出其中2项得4分)1．有胸部外伤史、无创面1分2．第4、5、6肋骨擦感，压痛1分3．呼吸急促，吸氧下呼吸急迫加重，口唇青紫，气管向右侧移位，颈胸部皮下握雪感。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，左心界叩诊不清。1分4．心率增快、血压偏低1分二、鉴别诊断(4分)(助理医师答出其中3项得4分)1．闭合性气胸1分2．多处多根肋骨骨折(连枷胸)1分3．血胸1分4．心包填塞1分三、进一步检查(3分)1．立即胸腔穿刺1分2．摄胸部正侧位片1分3．心电图、血气分析1分四、治疗原则(5分)1．胸腔穿刺、闭式引流，密切观察病情变化，必要时开胸探查2分2．输血、输液，纠正休克，保持呼吸道通畅，吸氧2分3．抗炎治疗，对症治疗，包括固定胸廓、镇痛1分
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第2题：
多发肋骨骨折，张力性气胸，伴有休克
病例摘要：患者，男性，28岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，胸痛，憋气。
既往体健，无特殊可记载。
查体：BP80／50mmHg，P148次／分，R40次／分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4、5、6肋)，局部压痛明显。皮下气肿，上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下积气感。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及啰音；右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛或肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及。下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。答案：解析：分析步骤：
1．诊断及诊断依据初步诊断是多发肋骨骨折，张力性气胸，伴有休克。其诊断依据是：
(1)胸部外伤史，血压下降，脉率增快等休克体征。
(2)外伤后左胸第4、5、6肋有骨擦音，局部明显压痛，提示多根肋骨骨折。
(3)外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难、青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失等症状和体征，均提示有张力性气胸。
2．鉴别诊断主要需与其他胸部闭合性损伤相鉴别：
(1)闭合性气胸症状相对较轻，多半无发绀或休克等。
(2)血胸如有血胸，则有伤侧胸部叩浊等，胸腔积液的体征。
(3)多根多处肋骨骨折本例无浮动胸壁，无反常呼吸等多根多处肋骨骨折的临床表现。
(4)心包堵塞(心包积血)如有心包堵塞则可有颈静脉怒张，舒张压上升，脉压缩小等。
3．进一步检查因属急诊，检查与紧急处理要相结合：
(1)立即胸穿，闭式引流，抽气，放置胸腔闭式引流瓶。
(2)摄胸部X线正、侧位片。
(3)ECG(心电图)，BP持续监测，作血气分析。
4．治疗原则
(1)纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。
(2)胸腔穿刺，闭式引流，密切观察病情，必要时开胸探查。
(3)抗生素防治感染，同时行对症处理，包括镇痛，局部阻滞麻醉和固定胸廓等。 -
第3题：
男性，27岁，20分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载
查体：Bp 80/50mmHg，脉搏148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部可有踏雪感。左胸叩鼓音，呼吸音消失，未闻及啰音，右肺呼吸者较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软无压痛，肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。
可能的诊断为A. 开放性气胸
B. 张力性气胸
C. 血气胸
D. 皮下气肿
E. 肋骨骨折
F. 钝性心脏损伤
G. 钝性膈肌损伤答案：B,C,D,E,F,G解析：患者交通事故所致胸部损伤，出现呼吸急促、呼吸困难的表现，左胸叩诊鼓音，未闻及呼吸音，气管健侧移位，考虑左侧张力性气胸；开放性气胸暂不考虑，因为体检未发现明显开放性伤口，另开放性气胸有明显的颈静脉怒张的表现，而本题患者颈静脉怒张不明显。患者目前血压下降需要考虑是否合并有血管损伤，故选C；体检提示自颈部、胸部直至上腹部可有踏雪感，提示皮下气肿；胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显提示肋骨骨折，钝性心脏、膈肌损伤常见于交通事故中，与撞击速度、程度有关，特别是胸部损伤的患者均要完善后续检查后才能排除。 -
第4题：
病历摘要男性，25岁，外伤后胸痛、胸闷、憋气半小时。患者于半小时前被汽车撞伤左胸部，当即感左侧胸痛、憋气，不敢深呼吸和咳嗽。此后逐渐出现头晕，心悸，急诊来院。既往史：身体健康。查体：T36.5℃，P120次／分，R35次／分，BP90／60mmHg，痛苦面容，呼吸急促，吸氧后反而呼吸急迫加重，口唇发绀。气管向右侧移位。左胸廓饱满、呼吸运动受限。第4、5、6肋骨擦感，压痛。皮下气肿，颈胸部皮下握雪感。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音。左心界叩诊不清，心音弱，心律齐。未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
正确答案: 初步诊断及诊断依据
初步诊断：1.胸部闭合性损伤2.张力性气胸3.多发肋骨骨折
诊断依据：1.病史：有胸部外伤史、无伤口，左侧胸痛、憋气，不敢深呼吸。2.查体：（1）第4、5、6肋骨擦感，压痛。（2）呼吸急促，吸氧下呼吸急迫加重，口唇发绀，气管向右侧移位，颈胸部皮下握雪感。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，左心界叩诊不清。（3）心率增快（120次／分）、血压偏低（90／60mmHg）。
鉴别诊断：1.闭合性气胸2.多处多根肋骨骨折（连枷胸）3.血胸4.心脏压塞
进一步检查：1.立即胸腔穿刺。2.胸部X线片。3.心电图、血气分析。
治疗原则：1.胸腔穿刺、闭式引流，密切观察病情变化，必要时开胸探查。2.输血、输液，纠正休克，保持呼吸道通畅，吸氧。3.抗炎治疗，对症治疗，包括固定胸廓、镇痛。 -
第5题：
男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载。查体：Bp80/50mmHg，脉搏148次／分，R40次／分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4、5、6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及啰音，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛，无肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。 本病例应下何诊断？ 诊断依据是什么？ 鉴别诊断？ 需做哪些进一步检查？ 采取何种治疗原则？
正确答案:（1）诊断及依据：①外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）；②多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）；③张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）。
（2）鉴别诊断：①闭合性气胸（多半无发绀，休克等）；②心包堵塞（无颈静脉怒张，无舒张压上升，脉压缩小等；③血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）；④多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）。
（3）进一步检查：①立即胸穿，闭式引流；②胸片正侧位；③心电图、血压持续监测，血气分析等。（4）治疗原则：①纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧；②胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查；③抗生素防治感染；④对症治疗：镇痛、固定胸廓。 -
第6题：
问答题病历摘要：男性，33岁，半小时前左上胸部被汽车撞伤后呼吸困难急诊入院。既往体健。查体：P148次／分，R40次／分，BP80/50mmHg。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉轻度充盈。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸动度较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4、5、6肋），局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部，下至上腹部均有握雪感。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，未闻及啰音，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律规整，心率148次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛、肌紧张，肝、脾未及，肠鸣音正常，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案： 分析参考：（总分22分）
1.诊断及诊断依据（8分）
（1）诊断（3分）①创伤性休克。②张力性气胸。③多发肋骨骨折（左4、5、6肋）。
（2）诊断依据（5分）①创伤性休克（胸外伤史，BP80/50mmHg）。②多发肋骨骨折（左胸第4、5、6肋骨擦音，局限性压痛）。③张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩诊鼓音，呼吸音消失）。
2.鉴别诊断（6分）
（1）闭合性气胸（多无发绀、休克等）。
（2）心脏压塞（无颈静脉怒张，无脉压缩小等）。
（3）血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）。
（4）多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）。
3.进一步检查（4分）
（1）胸正侧位片。
（2）胸穿，胸腔测压。
（3）心电图、血压持续监测，血气分析等。
4.治疗原则（4分）
（1）纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧。
（2）胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查。
（3）抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓，可局部麻醉。解析： 暂无解析 -
第7题：
问答题男性，23岁，外伤后胸痛、憋气半小时 。患者于30分钟前被汽车撞伤左胸部，当即感左侧胸痛、憋气，不敢深呼吸和咳嗽 。此后逐渐出现头晕，心悸，遂至急诊 。既往体健 。查体：T 36 .5℃，P 120次／分，R 35次／分，BP 90/60mmHg，痛苦面容，呼吸急促，吸氧后反而呼吸急迫加重，口唇青紫 。气管向右侧移位 。左胸廓饱满，呼吸运动受限 。第4、5、6肋骨骨擦感，压痛 。皮下气肿，颈胸部皮下握雪感 。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音 。左心界叩诊不清，心音弱，心律齐，未闻杂音 。腹平软，无压痛、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常 。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则 。正确答案：解析： -
第8题：
病历摘要：男性，33岁，半小时前左上胸部被汽车撞伤后呼吸困难急诊入院。既往体健。
查体：P148次／分，R40次／分，BP80/50mmHg。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉轻度充盈。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸动度较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4、5、6肋），局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部，下至上腹部均有握雪感。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，未闻及啰音，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律规整，心率148次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛、肌紧张，肝、脾未及，肠鸣音正常，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。答案：解析：分析参考：（总分22分）
1．诊断及诊断依据（8分）
(1)诊断（3分）
①创伤性休克。
②张力性气胸。
③多发肋骨骨折（左4、5、6肋）。
(2)诊断依据（5分）
①创伤性休克（胸外伤史，BP80/50mmHg）。
②多发肋骨骨折（左胸第4、5、6肋骨擦音，局限性压痛）。
③张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩诊鼓音，呼吸音消失）。
2．鉴别诊断（6分）
(1)闭合性气胸（多无发绀、休克等）。
(2)心脏压塞（无颈静脉怒张，无脉压缩小等）。
(3)血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）。
(4)多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）。
3．进一步检查（4分）
(1)胸正侧位片。
(2)胸穿，胸腔测压。
(3)心电图、血压持续监测，血气分析等。
4．治疗原则（4分）
(1)纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧。
(2)胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查。
(3)抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓，可局部麻醉。 -
第9题：
【病例摘要】
患者男性，36岁。
主诉：车祸后呼吸困难20分钟。
现病史：20min前汽车撞伤左上胸部。患者感左胸痛，不敢深呼吸，随后出现呼吸困难、胸闷、心悸、乏力，院外未行任何治疗，急来诊。无大小便失禁，无肝炎，结核病史。
查体：BP80/55mmHg，P138次/分，R36次/分。神志清，查体合作，痛苦貌，呼吸急促，伴口唇发绀，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音，第3～5肋压痛明显。颈部、胸部、上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩诊呈鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，双肺均未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律齐整，心率138次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛、肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。答案：解析：分析
1.诊断及诊断依据（8分）
（1）诊断
①张力性气胸。
②肋骨骨折。
③休克。
（2）诊断依据
①外伤性休克胸部外伤史，BP80/55mmHg，有乏力、心悸症状。
②肋骨骨折左胸壁有骨擦音，局部压痛明显。
③张力性气胸有外伤性肋骨骨折，呼吸困难，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩诊呈鼓音、呼吸音消失。
2.鉴别诊断（5分）
①闭合性气胸多无发绀、休克等。
②心包填塞无颈静脉怒张，无舒张压上升，脉压差缩小等。
③血胸有胸腔积液体征，如伤侧胸部叩诊呈浊音等。
3.进一步检查（4分）
①立即胸穿行闭式引流。
②正侧位胸片。
③心电、血压持续监测，行血气分析检查等。
4.治疗原则（3分）
①纠正休克，保证呼吸道通畅，吸氧。
②腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查。
③抗生素防治感染，对症治疗。
④胸壁固定。 -
第10题：
肋骨骨折病案分析：男性，28岁，l0分钟前左上胸部被汽车撞伤，胸痛，憋气。既往体健，无特殊可记载。查体：BP80／50mmHg，P148次／分，R40次／分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋），局部压痛明显。皮下气肿，上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下积气感。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及啰音；右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛或肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及。下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。
正确答案: 1.诊断及诊断依据
初步诊断：
左侧第4、5、6肋骨骨折
张力性气胸
休克
其诊断依据是：
（1）青年男性，外伤后出现胸痛，憋气。
（2）外伤后左胸第4，5，6肋有骨擦音，局部明显压痛，提示肋骨骨折。
（3）患者胸部外伤后胸痛，憋气，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，气管右移。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱，左胸叩鼓，呼吸音消失，广泛皮下气肿。伴血压下降，脉搏细速等循环障碍征象，均支持张力性气胸诊断。
（4）患者血压下降仅80/50mmHg，心率增快达148次/分，口唇紫绀，考虑符合休克临床表现。
2.鉴别诊断主要需与其他胸部闭合性损伤相鉴别：
（1）闭合性气胸：症状相对较轻，多半无发绀或休克等，患者病情严重，呼吸困难，循环障碍明显，考虑可能性小。
（2）开放性气胸：可有明显呼吸困难，循环障碍等，但多为开放性损伤，可见开放性伤口，闻及气体进出胸膜的声音，该患者病史中未提及相关查体特征，考虑开放性气胸的可能性较小。
（3）血胸：患者胸部外伤后出现血压下降，脉搏细速等休克表现，应注意是否合并血胸，但血胸时伤侧胸部叩诊浊音，与该患者查体不符，建议查胸片，血常规等进一步除外。
（4）心包堵塞（心包积血）：患者胸部外伤，出现呼吸困难，休克表现，应注意有无心包填塞，但心包堵塞时有颈静脉怒张，舒张压上升，脉压缩小等体征，与患者不符，考虑可能性较小，可查胸片，超声心动等进一步除外。
3.进一步检查因属急诊，检查与紧急处理要相结合：
（1）立即胸穿，闭式引流，抽气，放置胸腔闭式引流瓶。
（2）摄胸部X线正、侧位片。
（3）ECG（心电图），BP持续监测，血常规，血气分析。
（4）超声心动。
4.治疗原则
（1）纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。
（2）胸腔穿刺，闭式引流，密切观察病情，必要时开胸探查。
（3）抗生素防治感染，同时行对症处理，包括镇痛，局部阻滞麻醉和固定胸廓等。 -
第11题：
张力性气胸：男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载查体：Bp80/50mmHg，脉搏148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及啰音，右肺呼吸者较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。
正确答案: 一、诊断及诊断依据
（一）诊断
1.张力性气胸2.休克3.多根肋骨骨折
（二）诊断依据
1.外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）
2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）
3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）
二、鉴别诊断
1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）
2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等
3.血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）
4.多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）
三、进一步检查
1.立即胸穿，闭式引流2.胸片正侧位3.EKG、Bp持续监测，血气分析等
四、治疗原则
1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2
2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查
3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓 -
第12题：
病史：男性，36岁，20min前汽车撞伤左上胸部。患者感左胸痛，不敢深呼吸，随后出现呼吸困难、胸闷、心悸、乏力，院外未行任何治疗，急来诊。无大小便失禁，无肝炎，结核病史。查体：BP80／55mmHg，P138次／分，R36次／分。神志清，查体合作，痛苦貌，呼吸急促，伴口唇发绀，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音，第3～5肋压痛明显。颈部、胸部、上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩诊呈鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，双肺均未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律齐整，心率138次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛、肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。
正确答案: 1.诊断及诊断依据（8分）
（1）诊断①张力性气胸。②肋骨骨折。③休克。
（2）诊断依据①外伤性休克胸部外伤史，BP80／55mmHg，有乏力、心悸症状。②肋骨骨折左胸壁有骨擦音，局部压痛明显。③张力性气胸有外伤性肋骨骨折，呼吸困难，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩诊呈鼓音、呼吸音消失。
2.鉴别诊断（5分）①闭合性气胸多无发绀、休克等。②心包填塞无颈静脉怒张，无舒张压上升，脉压差缩小等。③血胸有胸腔积液体征，如伤侧胸部叩诊呈浊等。
3.进一步检查（4分）①立即胸穿行闭式引流。②正侧位胸片。③心电、血压持续监测，行血气分析检查等。
4.治疗原则（3分）①纠正休克，保证呼吸道通畅，吸氧。②腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查。③抗生素防治感染，对症治疗。④胸壁固定。 -
第13题：
问答题病历摘要男性，25岁，外伤后胸痛、胸闷、憋气半小时 。患者于半小时前被汽车撞伤左胸部，当即感左侧胸痛、憋气，不敢深呼吸和咳嗽 。此后逐渐出现头晕，心悸，急诊来院 。既往史：身体健康 。查体：T 36 .5℃，P 120次／分，R35次／分，BP 90／60mmHg，痛苦面容，呼吸急促，吸氧后反而呼吸急迫加重，口唇发绀 。气管向右侧移位 。左胸廓饱满、呼吸运动受限 。第4、5、6肋骨擦感，压痛 。皮下气肿，颈胸部皮下握雪感 。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音 。左心界叩诊不清，心音弱，心律齐 。未闻及杂音 。腹平软，无压痛、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常 。正确答案：解析： -
第14题：
问答题气胸病例： 多发肋骨骨折，张力性气胸，伴有休克 病例摘要：患者，男性，28岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，胸痛，憋气。既往体健，无特殊可记载。查体：BP80／50mmHg，P148次／分，R40次／分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4、5、6肋），局部压痛明显。皮下气肿，上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下积气感。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及啰音；右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛或肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及。下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。正确答案： 1.诊断及诊断依据初步诊断是多发肋骨骨折，张力性气胸，伴有休克。其诊断依据是：（1）胸部外伤史，血压下降，脉率增快等休克体征。（2）外伤后左胸第4、5、6肋有骨擦音，局部明显压痛，提示多根肋骨骨折。（3）外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难、青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失等症状和体征，均提示有张力性气胸。
2.鉴别诊断主要需与其他胸部闭合性损伤相鉴别：（1）闭合性气胸症状相对较轻，多半无发绀或休克等。（2）血胸如有血胸，则有伤侧胸部叩浊等，胸腔积液的体征。（3）多根多处肋骨骨折本例无浮动胸壁，无反常呼吸等多根多处肋骨骨折的临床表现。（4）心包堵塞（心包积血）如有心包堵塞则可有颈静脉怒张，舒张压上升，脉压缩小等。
3.进一步检查因属急诊，检查与紧急处理要相结合：（1）立即胸穿，闭式引流，抽气，放置胸腔闭式引流瓶。（2）摄胸部X线正、侧位片。（3）ECG（心电图），BP持续监测，作血气分析。
4.治疗原则（1）纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。（2）胸腔穿刺，闭式引流，密切观察病情，必要时开胸探查。（3）抗生素防治感染，同时行对症处理，包括镇痛，局部阻滞麻醉和固定胸廓等。解析： 暂无解析