肺痨辨证论治

肺痨是具有传染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。
【病因病机】
1．病因
(1)感染"痨虫"：与病人直接接触，致痨虫侵入人体为害。举凡酒食、问病、看护，或与患者朝夕相处，都是导致感染的条件。本病有致病的特殊因子，在病原学说上，提出痨虫感染是形成本病的病因。
(2)正气虚弱：①禀赋不足：由于先天素质不强，小儿发育未充，"痨虫"入侵致病。②酒色劳倦：酒色过度，耗损精血，正虚受感。或劳倦太过，忧思伤脾，脾虚肺弱，痨虫入侵。③病后失调：大病或久病后失于调治(如麻疹、哮喘等病)，或外感咳嗽，经久不愈，或胎产之后失于调养(如产后劳)等，正虚受感。④营养不良：生活贫困，营养不充，体虚不能抗邪而致感受痨虫。
2．病机 从"瘵虫"侵犯的病变部位而言，则主要在肺。由于肺主呼吸，受气于天，吸清呼浊，若肺脏本体虚弱，卫外功能不强，或因其他脏器病变耗伤肺气，导致肺虚，则"瘵虫"极易犯肺，侵蚀肺体，而致发病。
由于脏腑之间有互相资生、制约的关系，因此在病理情况下，肺脏局部病变，也必然会影响到其他脏器和整体，故有"其邪辗转，乘于五脏"之说，其中与脾肾两脏的关系最为密切，同时也可涉及心肝。
肺痨久延而病重者，因精血亏损可以发展到肺、脾、肾三脏交亏。或因肺病及肾，肾虚不能助肺纳气；或因脾病及肾，脾不能化精以资肾，由后天而损及先天；甚则肺虚不能佐心治节血脉之运行，而致气虚血瘀，出现气短、喘息、心慌、唇紫、浮肿、肢冷等重症。
病理性质主要在阴虚，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。肺喜润而恶燥，痨虫犯肺，侵蚀肺叶，肺体受病，阴分先伤，故见阴虚肺燥之候。
由于病情有轻重之分，病变发展阶段不同，病理也随之演变转化。一般而言，初起肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润，故见肺阴亏损之候；继则阴虚生内热，而致阴虚火旺；或因阴伤气耗，阴虚不能化气，导致气阴两虚，甚则阴损及阳，而见阴阳两虚之候。
【诊断要点】
1．有与肺痨病人的长期密切接触史。
2．以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。
3．初期病人仅感疲劳乏力、干咳、食欲不振，形体逐渐消瘦。
【类证鉴别】
1．肺痨与虚劳 《内经》、《金匮要略》均将肺痨(痨瘵)归属于"虚劳"、"虚损"的范围，提示本病的发展每可导致患者身体日益消瘦，体虚不复，形成劳损。及至唐宋，因认识到本病具有传染性，乃进一步与虚劳明确区分开来，明清医籍有时将痨瘵附于虚劳之后论述，既认为两者有一定的联系，也说明又有不同之处。对比言之，肺痨具有传染特点，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变规律。虚劳病缘内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称。肺痨病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主。肺痨的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。
2．肺痨与肺痿 肺痨与肺痿有一定的联系和区别。两者病位均在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。肺痨后期可以转成肺痿，但必须明确肺痨并不等于就是肺痿，两者有因果轻重的不同。若肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候。在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主症，而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。
【辨证论治】
1．肺阴亏损证
主症：干咳，咳声短促，或咯少量黏痰，或痰中带有血丝，色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后自觉手足心热，或见少量盗汗，皮肤干灼，口干咽燥，疲倦乏力，纳食不香，苔薄白，边尖红，脉细数。
病机概要：阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损。
治法：滋阴润肺。
代表方剂：月华丸加减。
常用药物：北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合、白及、百部等。
2．虚火灼肺证
主症：呛咳气急，痰少质黏，或吐痰黄稠量多，时时咯血，血色鲜红，混有泡沫痰涎，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多，口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日益消瘦，舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。
病机概要：肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢。
治法：滋阴降火。
代表方剂：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。
常用药物：南沙参、北沙参、麦冬、玉竹、百合、百部、白及、生地、五味子、玄参、阿胶、龟板、冬虫夏草等。
3．气阴耗伤证
主症：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风，怕冷，自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便溏，面色白，颧红，舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。
病机概要：阴伤气耗，肺脾两虚，肺气不清，脾虚不健。
治法：益气养阴。
代表方剂：保真汤或参苓白术散加减。
常用药物：党参、黄芪、白术、甘草、山药、北沙参、麦冬、地黄、阿胶、五味子、冬虫夏草、白及、百合、紫菀、冬花、苏子等。
4．阴阳虚损证
主症：咳逆喘息，少气，咯痰色白有沫，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子遗精阳痿，女子经闭，苔黄而剥，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。
病机概要：阴伤及阳，精气虚竭，肺、脾、肾三脏俱损。
治法：滋阴补阳。
代表方剂：补天大造丸加减。
常用药物：人参、黄芪、白术、山药、麦冬、生地、五味子、阿胶、当归、枸杞、山萸肉、龟板、鹿角胶、紫河车等。
【预防与调护】
1．对于本病应注意防重于治，要求在接触患者时，身佩安息香，或用雄黄擦鼻，同时要饮食适宜，不可饥饿，若体虚者，可服补药。
2．既病之后，不但要耐心治疗，还应重视摄生，禁烟酒，慎房事，怡情志，适当进行体育锻炼，加强食养，忌食一切辛辣刺激动火燥液之物。

1．初期仅感疲劳乏力，干咳，食欲不振，形体逐渐消瘦。病重者可出现咯血、潮热、颧红、盗汗、形体明显消瘦等症。
2．有与肺痨患者密切接触史。
3．病灶部位呼吸音减弱或闻及支气管呼吸音及湿啰音。
4．痰涂片或培养结核杆菌多呈阳性。
5．X线摄片可见肺部结核病灶。
6．血沉增快、结核菌素皮试呈强阳性有助于诊断。