正确答案：E

最常见的反应为周期性经痛，因为异位组织侵犯子宫神经，在月经来潮的时候，因异位组织扩张压迫神经而形成疼痛。另外还会有性交疼痛、双腿及下背酸痛、月经不规则、经期大量出血、不孕症等。   有不育症存在所以可以推出流产率增加是不可能发生的。答案应该选择E

临床表现

　　子宫内膜异位症的症状与体征随异位内膜的部位而不同，并与月经周期有密切关系。

一、症状

　　1、痛经：为一常见而突出的症状，多为继发性，即自发生内膜异位开始，患者诉说以往月经来潮时并无疼痛，而从某一个时期开始出现痛经。可发生在月经前，月经时及月经后。有的痛经较重难忍，需要卧床休息或用药物止痛。疼痛常随着月经周期而加重。由于雌激素水平不断高涨，使异位的子宫内膜增生、肿胀，如再受孕激素影响则出血，刺激局部组织，以致疼痛。如系内在性子宫内膜异位症，更可促使子宫肌肉挛缩，痛经势必更为显著。异位组织无出血的病例，其痛经可能由血管充血引起。月经过后，异位内膜逐渐萎缩而痛经消逝。此外，在盆腔子宫内膜异位症中，可查出许多炎症过程，很可能局部的炎症过程伴有活跃的腹膜病变，从而产生前列腺素、激肽和其他肽类物质引起疼痛或触痛。但疼痛程度往往不能反映出腹腔镜检查所查出的疾病程度。临床上子宫内膜异位显著，但无痛经者，占25％左右。妇女的心理状况也能影响痛觉。 　　2、月经过多：内在性子宫内膜异位症，月经量往往增多，经期延长。可能由于内膜增多所致，但多伴有卵巢功能失调。 　　3、不孕：子宫内膜异位患者常伴有不孕。根据天津、上海两地报道，原发性不孕占41.5～43.3％，继发性不孕占46.6～47.3％。不孕与内膜异位症的因果关系尚有争论，盆腔内膜异位症常可引起输卵管周围粘连影响卵母细胞捡拾或导致管腔堵塞。或因卵巢病变影响排卵的正常进行而造成不孕。但亦有人认为长期不孕，月经无闭止时期，可造成子宫内膜异位的机会；而一旦怀孕，则异位内膜受到抑制而萎缩。 　　4、性交疼痛：发生于子宫直肠窝、阴道直肠隔的子宫内膜异位症，使周围组织肿胀而影响性生活，月经前期性感不快加重。 　　5、大便坠胀：一般发生在月经前期或月经后，患者感到粪便通过直肠时疼痛难忍，而其他时间并无此感觉，为子宫直肠窝及直肠附近子宫内膜异位症的典型症状。偶见异位内膜深达直肠粘膜，则有月经期直肠出血。子宫内膜异位病变围绕直肠形成狭窄者有里急后重及梗阻症状，故与癌瘤相似。 　　6、膀胱症状：多见于子宫内膜异位至膀胱者，有周期性尿频、尿痛症状；侵犯膀胱粘膜时，则可发生周期性血尿。 　　腹壁疤痕及脐部的子宫内膜异位症则出现周期性局部肿块及疼痛。 　　有人报道，490例不孕症腹腔镜检查中，229例为不同期别的子宫内膜异位症。输卵管双侧通畅的为50例（21.8%），一侧通畅，另一侧欠通畅或阻塞者为73例（31.7%），双侧欠通或一侧欠通、一侧阻塞者为72例（31.3%），双侧不通者49例（21.3%）。双侧输卵管不通肯定不能自然致孕，占内异症不孕的1/5；双侧或一侧通而不畅者占1/3弱；1/5双侧皆通或一侧通占到1/3弱。输卵管阻塞或通而不畅者，以及伞端周围有粘连，皆影响卵细胞进入输卵管内。但一侧通畅输卵管，甚至两侧都通者，也发生不孕。此外，卵巢受异位子宫内膜破坏也影响卵细胞发育或排卵及黄体功能不健。上述变化容易解释不孕机制。内异症患者自身免疫反应也对精子和受精卵不利。 　　内异症患者流产率也较高。据Jones及Jones和Naples等报道，内异症受孕者流产率可同达44～47%。Naples还报道，内异症患者经手术治疗后，流产率下降到8%。

二、体征

　　内在性子宫内膜异位症患者往往子宫胀大，但很少超过3个月妊娠。多为一致性胀大，也可能感到某部比较突出犹如子宫肌瘤。如为后位子宫，往往粘连固定。在子宫直肠窝，子宫骶韧带或宫颈后壁常可触及一二个或更多硬性小结节，如绿豆或黄豆大小，多有明显触痛，肛诊更为明显，这点很重要。偶然在阴道后穹窿可见到黑紫色大出血点或结节。如直肠有较多病变时，可触及一硬块，甚至误诊为直肠癌。 　　卵巢血肿常与周围粘连、固定，妇科双合诊时可触及张力较大之包块并有压痛，结合不孕史易误诊为附件炎块。破裂后发生内出血，表现为急性腹痛。 　　专家指出子宫内膜异位可伴随不排卵，据报道子宫内膜异位症有17%-27%不排卵，其机制和患者卵泡细胞的LH受体少有关。一般子宫内膜异位性不孕无明显体征，妇科诊断时要注意子宫直肠陷窝及宫底韧带部位，下面给大家具体介绍子宫内膜异位性不孕的体征： 　　1、不孕：约有50%左右内异症患者伴有不孕，在不明原因不孕患者中，约30-40%患内异症。内异症患有不孕，常因病变造成盆腔肿块、粘连、输卵管堵塞卵泡发育不好或排卵障碍等因素引起；而一旦怀孕则异位内膜受到抑制而萎缩，对内异症起到很好的治疗，习惯性流产病例中有部分为子宫内膜异位症所致。 　　2、痛经：内异症的临床特征为渐进性痛经，是常见而突出的特征，多为继发性，即自发生内膜异位开始，患者诉说以往月经来潮时并无疼痛，而从某一个时期开始出现痛经，可发生在月经前、月经时及月经后。有的痛经较重难忍，需要卧床休息或用药止痛，甚至痛得“滚炕”或撞头，疼痛常随着月经周期而加重，月经结束而消失，但国内报道有21%约无痛经。 　　3、周期性直肠刺激症状：进行性加剧的周期性直肠刺激症状罕见于其他妇科疾病，是诊断本症最有价值的症侯。直肠、肛门、外阴部坠胀、坠痛、里急后重感和大便次数增多。当病变逐渐加重时，症状日趋明显，而经后症状消失。 　　4、月经不调：内异症患者常有月经周期缩短、经量增多或经期延长等现象，说明患者有卵巢功能障碍表现。月经不调可作诊断参考，但在鉴别诊断中并无价值。 　　5、性交痛：当存在于阴道穹窿部异位子宫内膜结节、直肠凹陷结节或粘连，或卵巢粘连在盆底时，均可产生性交痛。阔韧带后叶病灶纤维化增生及收缩明显时，可以外源性压迫输尿管，使其狭窄阻塞，亦可能出现泌尿系统症状，严重的可发生输尿管积水或肾盂积水。 　　6、周期性膀胱刺激症状：当内异症病变累及膀胱腹膜反褶或侵犯膀胱肌层时，会同时出现经期尿急、尿频等症状。若病变侵犯膀胱粘膜（膀胱子宫内膜异位症）则有周期性血尿和疼痛。 　　7、经期或行经前后的急腹症：一般为卵巢子宫内膜囊肿，有穿破的特点，多数患者因卵巢囊肿扭转或宫外孕而急诊手术。若不手术而好转时，盆腔粘连加重，今后还会反复破裂发生急腹症。 　　8、周期性下腹不适：本症状的出现率高于痛经，无痛经的内异症患者常存在于本症状。出现于轻症患者，或某些病变虽较重但由于痛阈的个性差异或其他原因，不产生痛经症状而仅有经期腰酸、下腹坠胀不适感。 　　9、腹壁疤痕及脐部的子宫内膜异位症则出现周期性局部肿块及疼痛。 　　10、内在型子宫内膜异位症患者往往子宫胀大，但很少超过3个月妊娠。如为后位子宫，往往粘连固定。 　　11、在子宫直肠窝、子宫骶韧带或宫颈后壁常可触及1-2个或更多硬性小结节，如绿豆或黄豆大小，多有明显的触痛，肛诊更为明显，这点很重要。卵巢囊肿可长至拳大，由于常有囊肿内容物外溢和异位内膜出血，盆腔脏器粘连加重成冰冻盆腔状，即是所谓广泛内异症。病变程度轻重不同时体征差别很大。 　　12、B超声象图：B超显象是目前辅助诊断子宫内膜异位症的有效方法，主要用以观察卵巢子宫内膜异位囊肿，其声象图的特征为： 　　1）囊性肿块，边界清晰或不清。如囊肿周围粘连重，则边界不清；如囊肿与子宫或周围组织粘连少，则边界清晰。囊肿多为中等大小，囊肿内可见颗粒状细小回声，是囊液粘稠表现。有时因陈旧性血块浓缩机化而出现较密集的粗光点图象，呈混合性肿块状。 　　2）肿块常位于子宫后侧，可见囊肿子宫伴随症。 　　3）囊肿自发破裂时，声象图示后凹陷，囊肿较前缩小。 　　4）腹腔镜检查：腹腔镜检查是目前诊断子宫内膜异位症的新标准，通过腹腔镜可直接窥视盆腔，见到异位病灶即可明确诊断，且可进行临床分期，以决定治疗方案。

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【答案分析】正确答案是D！

 

知识链接点：【子宫内膜异位症临床表现】

子宫内膜异位症的多种多样，病变部位不同，临床表现也不相同。

 

　　1.症状

　　常见有痛经、慢性盆腔痛、性交痛、月经异常和不孕。25％患者无任何症状。

　　（1）痛经和慢性盆腔痛：子宫内膜异位症最典型的症状为继发性痛经，并随局部病变的进展而渐进性加重，但并非所有患者都有如此典型的症状。典型的痛经多常于月经开始前1～2日出现，月经第1日最剧烈，以后逐渐减轻并持续至整个月经期。疼痛部位多为下腹深部和腰骶部，并可向会阴、肛门、大腿放射。部分患者伴有直肠刺激症状，表现为稀便和大便次数增加。疼痛程度与病灶大小不一定成正比。也有腹痛时间与月经不同步者，少数患者长期下腹痛，形成慢性盆腔痛，至经期加剧。

　　（2）性交痛：约30％患者可出现性交痛。多见于直肠子宫陷凹有异位病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者，性交时由于碰撞及子宫收缩和向上提升而引起疼痛，一般表现为深部性交痛，月经来潮前性交疼痛更明显。

　　（3）月经异常：15％～30％患者有经量增多、经期延长或经前点滴出血。月经异常可能与病灶破坏卵巢组织，影响卵巢功能有关。部分患者可能与同时合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关。

　　（4）不孕：内异症患者不孕率高达40％，而在不孕症患者中，约80％有异位症，其中20％患者有中度以上病变。引起不孕的原因复杂，主要与下列因素有关：①盆腔解剖结构异常：重度内异症病灶可以导致盆腔局部解剖结构异常，如卵巢、输卵管周围广泛粘连，导致输卵管梗阻或引起扭曲，使输卵管蠕动异常，影响拾卵和对受精卵的运输功能；②盆腹腔内微环境改变：内异症患者腹腔液中含有异常物质可导致不孕；③免疫功能异常：异位的内膜被体内免疫系统识别为“异物”，激活体内免疫系统，产生抗原抗体反应，激活补体系统，细胞因子（cytokines）增多。多种细胞因子和补体系统造成的损伤反应导致不孕；④卵巢功能异常：异位症患者的排卵障碍发病率为l7％～27％，可能与腹腔液中PGs升高而影响卵泡发育和排卵有关；即使有排卵，患者卵泡和黄体细胞上的LH受体量减少，导致黄体分泌不足，黄体形成不良而影响受孕。此外，未破裂卵泡黄素化综合征在异位症患者中的发病率高达18％～79％，也是不孕的原因；⑤自然流产率增加：异位症患者妊娠，约40％发生自然流产，而正常妊娠者自然流产率只有15％。流产的发生与升高的PG刺激子宫收缩及干扰受精卵着床有关。

    （5）急腹痛：卵巢子宫内膜异位囊肿经常会由于经期囊内出血、压力增加而多次出现小的破裂，由于破裂后立即被周围组织粘连而仅造成一过性的下腹部或盆腔深部疼痛。如较大卵巢子宫内膜异位囊肿出现大的破裂时，囊内液体流入盆腹腔可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。破裂多发生在经期前后或经期，部分也可发生在排卵期，破裂前多有性生活或其他腹压增加的情况。其症状类似输卵管妊娠破裂。

　　（6）其他症状：盆腔外组织有异位内膜种植和生长时，多在病变部位出现结节样肿块，并伴有周期性疼痛、出血或经期肿块明显增大，月经后又缩小。医学教、育网收集，整理肠道内异症患者可出现腹痛、腹泻或便秘，甚至有周期性少量便血。严重的肠道内异症可因直肠或乙状结肠受压而出现肠梗阻症状。

膀胱内异症可在经期出现尿痛和尿频，但多被严重的痛经症状掩盖而被忽略。异位内膜侵犯和压迫输尿管时，可出现一侧腰痛和血尿。

 

　　2.体征

　　较大的卵巢子宫内膜异位囊肿在腹部可扪及囊性包块，腹壁瘢痕子宫内膜异位病灶可在切口瘢痕内触及结节状肿块，囊肿破裂时出现腹膜刺激征。盆腔检查可发现子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节，在子宫的一侧或双侧附件区扪到与子宫或阔韧带粘连的囊性不活动包块，往往有轻压痛。若病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹隆扪及隆起的小结节或包块，甚至有时可直接看到局部隆起的蓝色斑点或结节。