根据下列条件，回答 144～146 题：男，48岁，一年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑突下疼痛，向咽部放射，持续数分钟可自行缓解。2周来发作频繁且有夜间睡眠中发作。2小时来疼痛剧烈，不能缓解，向胸部及后背部放射。伴憋闷，大汗。第 144 题 该患者首先考虑的诊断为（ ）A．主动脉夹层分离B．自发性气胸C．急性胰腺炎D．急性肺动脉栓塞E．急性心肌梗死

1.患者一年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑突下疼痛，向咽部放射，持续数分钟可自行缓解，故诊断为冠心病稳定型劳力性心绞痛，2周来发作频繁且有夜间睡眠中发作已发展为恶化性心绞痛，即梗死前心绞痛，2小时来疼痛剧烈，不能缓解，向胸部及后背部放射。伴憋闷，大汗应首先考虑急性心肌梗死。

2题：本题为解决问题，治疗题。患者一年来活动、饱餐后剑突下疼痛，持续数分钟自行缓解，符合劳力性心绞痛症状。2周来发作频繁，夜间也有发作，考虑为不稳定性心绞痛。2小时来胸痛剧烈，不缓解，伴大汗，应考虑急性心肌梗死的诊断。为明确诊断，应作心电图检查，如心电图相邻2个或2个以上导联出现ST段抬高(肢导≥0.1mV，胸前导联≥0.2mV)，就可诊断急性心肌梗死。选择心电图检查的更重要的目的是尽快进行再灌注治疗，对大多数医院推荐静脉溶栓治疗，临床怀疑急性心肌梗死、心电图上ST段抬高是溶栓治疗的指征。心肌酶谱CK虽可证实急性心肌梗死诊断，但发病6小时才能在血液中检出，不能根据CK和CK-MB来确定溶栓治疗。超声心电图虽可出现节段性室壁运动异常，但不能用来作为诊断急性心肌梗死的依据。3题：本题为解决问题、治疗题。患者胸痛持续30分钟以上，心电图相邻2个或2个以上导联的ST段抬高（肢导≥0.1mV，胸导≥0.2mV），无溶栓禁忌证者应尽快给予静脉溶栓治疗，以达到血管再通，实现心肌再灌注，抢救濒死心肌，缩小梗死面积。静脉点滴硝酸甘油并不降低急性心肌梗死死亡率，目的只是为了减轻胸痛症状，故不是急性心肌梗死的首选治疗。4题：本题为理解题。患者在心梗死后4周，心电图ST段持续升高，考虑室壁瘤形成。再发心肌梗死的情况是梗死相关血管再造后，心电图ST段落到等电位线；如该血管又闭塞，发生原部位再梗死时，ECG原来已回落的ST段再次抬高；本病例为ST段持续升高，故不可能是再发心肌梗死。梗死面积扩大是指心电图上梗死相邻部位，原来无梗死改变的导联也出现ST段抬高和（或）Q波形成，提示梗死面积扩大。急性心包炎表现为心电图广泛、普遍的ST段弓背向下抬高，不像心肌梗死有定位性，无病理性Q波，伴肢体导联的电压。梗死后再发心肌缺血虽然可能发生ST段抬高，但缺血性变，ST段也能恢复，不会持续升高。急性心肌梗死后ST段持续升高是室壁瘤形成的表现，发生机制可能由于正常心肌与室壁瘤心肌之间复极不一致所致。

1.患者一年来每于剧烈活动时，或饱餐后发作剑突下疼痛，向咽部放射，持续数分钟可自行缓解，故诊断为冠心病稳定型劳力性心绞痛，2周来发作频繁且有夜间睡眠中发作已发展为恶化性心绞痛，即梗死前心绞痛，2小时来疼痛剧烈，不能缓解，向胸部及后背部放射。伴憋闷，大汗应首先考虑急性心肌梗死。3.急性心肌梗死起病3～6小时内，再灌注心肌是最理想有效的治疗措施，故选B。4.急性心肌梗死一般两周左右ST段逐渐回到等电位线，若持续抬高首先考虑室壁瘤形成。多见于左心室，发生率5～20%。心脏体检时，可见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音。

2题：本题为解决问题，治疗题。患者一年来活动、饱餐后剑突下疼痛，持续数分钟自行缓解，符合劳力性心绞痛症状。2周来发作频繁，夜间也有发作，考虑为不稳定性心绞痛。2小时来胸痛剧烈，不缓解，伴大汗，应考虑急性心肌梗死的诊断。为明确诊断，应作心电图检查，如心电图相邻2个或2个以上导联出现ST段抬高(肢导≥0.1mV，胸前导联≥0.2mV)，就可诊断急性心肌梗死。选择心电图检查的更重要的目的是尽快进行再灌注治疗，对大多数医院推荐静脉溶栓治疗，临床怀疑急性心肌梗死、心电图上ST段抬高是溶栓治疗的指征。心肌酶谱CK虽可证实急性心肌梗死诊断，但发病6小时才能在血液中检出，不能根据CK和CK-MB来确定溶栓治疗。超声心电图虽可出现节段性室壁运动异常，但不能用来作为诊断急性心肌梗死的依据。3题：本题为解决问题、治疗题。患者胸痛持续30分钟以上，心电图相邻2个或2个以上导联的ST段抬高（肢导≥0.1mV，胸导≥0.2mV），无溶栓禁忌证者应尽快给予静脉溶栓治疗，以达到血管再通，实现心肌再灌注，抢救濒死心肌，缩小梗死面积。静脉点滴硝酸甘油并不降低急性心肌梗死死亡率，目的只是为了减轻胸痛症状，故不是急性心肌梗死的首选治疗。4题：本题为理解题。患者在心梗死后4周，心电图ST段持续升高，考虑室壁瘤形成。再发心肌梗死的情况是梗死相关血管再造后，心电图ST段落到等电位线；如该血管又闭塞，发生原部位再梗死时，ECG原来已回落的ST段再次抬高；本病例为ST段持续升高，故不可能是再发心肌梗死。梗死面积扩大是指心电图上梗死相邻部位，原来无梗死改变的导联也出现ST段抬高和（或）Q波形成，提示梗死面积扩大。急性心包炎表现为心电图广泛、普遍的ST段弓背向下抬高，不像心肌梗死有定位性，无病理性Q波，伴肢体导联的电压。梗死后再发心肌缺血虽然可能发生ST段抬高，但缺血性变，ST段也能恢复，不会持续升高。急性心肌梗死后ST段持续升高是室壁瘤形成的表现，发生机制可能由于正常心肌与室壁瘤心肌之间复极不一致所致。