闭合性颅脑损伤的诊断要点与鉴别诊断

硬脑膜已破裂，脑组织与脑脊液向颅外溢出与颅外相交通

1．症状体征主要表现为全腹疼痛，受伤部位尤其明显。肝、脾、肾等实质脏器损伤还会因腹腔内或腹膜后大出血引起患者面色苍白、脉搏加快、收缩压下降等；肾脏损伤时出现肉眼血尿。肠道、胆道等空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎，腹膜刺激征明显。
2．实验室检查红细胞、血红蛋白、血细胞比容下降不仅可以提示有大量失血，还可通过监测其变化判断有无活动性出血并决定手术时机。肾脏损伤时尿常规检查会发现大量红细胞。

此题一定要认真的审题：腹部闭合性损伤诊断的关键在于确定有无内脏损伤，病情早期有内脏损伤但是没有也现休克的症状，所以不能以休克来判断，所以答案不是A。诊断依据：1.腹部有直接或间接暴力伤史。2.常有明显的腹痛，伴有恶心、呕吐。可出现休克症状。3.腹部可有压痛、反跳痛、肌紧张，可有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。4.X线检查，膈下可有游离气体。5.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗获得阳性结果。6.B型超声波、CT、或MR检查，对实质性脏器伤可确诊。7.腹腔动脉造影，腹腔内出血有阳性结果。8.剖腹探查明确诊断。

1．脑震荡 一般认为是头部外伤引起的短暂的脑功能障碍，仅少数在显微镜下可观察到脑组织的形态学病理改变。典型的临床表现是伤后立即发生意识障碍，一般持续时间短暂，大多不超过半小时，醒后不能回忆受伤经过，称为逆行性遗忘。可伴有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，常于短期内恢复，神经系统检查无阳性体征，CT及脑脊液检查正常。
2．脑挫裂伤 是一种严重的脑损伤，损伤部位的脑皮层或深部的脑组织可有程度不同的出血。周围脑组织水肿，出血灶可融合成血肿。其临床表现复杂，主要是：①较严重的意识障碍，一般持续时间较长；②清醒后常伴有较重的头痛及脑激惹症状；③可出现偏瘫、失语、病理反射阳性等神经系统体征；④严重者可伴有生命体征的改变，以及水、电解质平衡紊乱，血生化、内分泌紊乱；血肿形成及继发脑水肿严重者，可使病情加重发生脑疝。腰穿脑脊液检查含血。CT扫描可与脑震荡及颅内血肿相鉴别，可以显示挫伤部位水肿、出血甚至血肿。
3．原发脑干损伤 单独的原发脑干损伤少见，临床伤后即刻昏迷并迁延较长时间的重度颅脑损伤患者半数为弥漫性脑白质损伤，称为弥漫性轴索损伤。症状和体征在伤后即刻出现，不一定伴有颅内压升高。临床表现为受伤后立即昏迷。昏迷程度深，持续时间长。瞳孔双侧散大，或大小不等，或极度缩小，或大小多变，形状不整。对光反应迟钝或消失。上运动神经元性瘫痪，体征多为双侧性。肌张力增高，去大脑强直。生命体征紊乱。部分患者终成植物生存状态。CT上有时可以检出灰白质交界处、脑干、内囊、胼胝体、第三脑室周围小灶性出血。应用MRI能够大大提高检出率。
4．颅内血肿 颅脑损伤引起颅内各层次和各结构的损伤和出血。血肿形成是颅脑损伤的一种严重合并症，当出血量达到一定程度时，可产生占位效应，引起进行性颅压升高，甚至最终导致脑疝。根据血肿发生的层次和部位可以分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑实质内血肿。也可根据血肿引起颅内压升高或脑疝症状所经历的时间来分：在受伤3天以内发生的称为急性，3天至3周内发生者为亚急性，超过3周后发生者为慢性。依据血肿的数目又可以分为单发和多发性，后者约占全部颅内血肿的42％。症状典型者不难诊断，通过CT扫描等更加可以明确诊断。早期诊断和及时适当的手术治疗是减少死亡和残疾的关键。