病历摘要：男性，33岁，半小时前左上胸部被汽车撞伤后呼吸困难急诊入院。既往体健。查体：P148次／分，R40次／分，BP80/50mmHg。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉轻度充盈。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸动度较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4、5、6肋），局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部，下至上腹部均有握雪感。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，未闻及啰音，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律规整，心率148次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛、

题目

病历摘要：男性，33岁，半小时前左上胸部被汽车撞伤后呼吸困难急诊入院。既往体健。查体：P148次／分，R40次／分，BP80/50mmHg。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉轻度充盈。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸动度较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4、5、6肋），局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部，下至上腹部均有握雪感。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，未闻及啰音，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律规整，心率148次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛、肌紧张，肝、脾未及，肠鸣音正常，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

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1.病历摘要男性，19岁，汽车撞伤致左上臂肿瘤、畸形、活动障碍5小时。患者5小时前被汽车撞伤左上臂，伤后即感左上臂肿痛、畸形，活动受限，无昏迷、呕吐，无心悸气促，既往体健，无高血压、心脏病史。查体：T37℃，P76次/分，R18次/分，BP105/70mmHg。急性痛苦病容，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率76次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。左上臂中下段肿胀、畸形，有异常活动，伴骨摩擦感。左腕关节、掌指关节不能背伸，左拇指不能伸，左手背桡侧皮肤感觉减退。辅助检查：血常规、尿常规均未见异常。左上臂X线片见下图。（略）

2.病历摘要男性，25岁，外伤后胸痛、胸闷、憋气半小时。患者于半小时前被汽车撞伤左胸部，当即感左侧胸痛、憋气，不敢深呼吸和咳嗽。此后逐渐出现头晕，心悸，急诊来院。既往史：身体健康。查体：T 36.5℃，P 120次／分，R35次／分，BP 90／60mmHg，痛苦面容，呼吸急促，吸氧后反而呼吸急迫加重，口唇发绀。气管向右侧移位。左胸廓饱满、呼吸运动受限。第4、5、6肋骨擦感，压痛。皮下气肿，颈胸部皮下握雪感。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音。左心界叩诊不清，心音弱，心律齐。未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。

3.病史摘要男性，33岁，半小时前左上胸部被汽车撞伤后呼吸困难急诊入院。既往体健。查体：P148次／分，R40次/分，BP80／50mmHg。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉轻度充盈。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4，5，6肋)，局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部，下至上腹部均有握雪感。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，未闻及啰音，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛、肌紧张，肝脾未触及，肠鸣音正常，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：11分钟

4.男性，23岁，外伤后胸痛、憋气半小时。患者于30分钟前被汽车撞伤左胸部，当即感左侧胸痛、憋气，不敢深呼吸和咳嗽。此后逐渐出现头晕，心悸，遂至急诊。既往体健。查体：T 36.5℃，P 120次／分，R 35次／分，BP 90/60mmHg，痛苦面容，呼吸急促，吸氧后反而呼吸急迫加重，口唇青紫。气管向右侧移位。左胸廓饱满，呼吸运动受限。第4、5、6肋骨骨擦感，压痛。皮下气肿，颈胸部皮下握雪感。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音。左心界叩诊不清，心音弱，心律齐，未闻杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

参考答案和解析
参考答案：分析参考：（总分22分）1．诊断及诊断依据（8分）(1)诊断（3分）①创伤性休克。②张力性气胸。③多发肋骨骨折（左4、5、6肋）。(2)诊断依据（5分）①创伤性休克（胸外伤史，BP80/50mmHg）。②多发肋骨骨折（左胸第4、5、6肋骨擦音，局限性压痛）。③张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩诊鼓音，呼吸音消失）。2．鉴别诊断（6分）(1)闭合性气胸（多无发绀、休克等）。(2)心脏压塞（无颈静脉怒张，无脉压缩小等）。(3)血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）。(4)多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）。3．进一步检查（4分）(1)胸正侧位片。(2)胸穿，胸腔测压。(3)心电图、血压持续监测，血气分析等。4．治疗原则（4分）(1)纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧。(2)胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查。(3)抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓，可局部麻醉。
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  • 第1题：

    病历分析[病历摘要]男性，24岁，工人，高处坠地后呼吸困难20分钟。患者20分钟前工作时从3米高处坠地，左侧胸先着落于地面的砖上，出现呼吸困难，被急送入院。既往体健，无特殊可载。查体：T36.5℃，P148次／分，R40次／分，Bp80/50mmHg，神清合作，痛苦状，呼吸急促，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧，左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5肋），局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音，左心界叩诊不清，心律整，心率130次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肝脾未及，肠鸣音正常，下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。


    参考答案：（总分22分）（一）诊断及诊断依据（10分）1．诊断(1)张力性气胸（左侧）。（2分）(2)外伤性休克。（2分）(3)多根肋骨骨折。（2分）2．诊断依据(1)外伤性休克(胸外伤史，Bp80/50mmHg)。（2分）(2)多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）。（1分）(3)张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，进行性呼吸困难，青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）。（1分）（二）鉴别诊断（5分）1．闭合性气胸（多半无发绀、休克等）。（2分）2．心包压塞（无颈静脉怒张，无舒张压上升，脉压差缩小等）。（1分）3．血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）。（1分）4．多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）。（1分）（三）进一步检查（4分）1．胸穿。（2分）2．胸片正侧位。（1分）3．EKG，持续监测血压及其他生命体征，血气分析等。（1分）（四）治疗原则（3分）1．纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧。（1分）2．胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查。（1分）3．抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓。（1分）

  • 第2题：

    病历摘要男性，55岁，胸痛17小时，气促、烦躁半小时。患者17小时前在高速路上驾车时突感胸部压榨样疼痛，呈持续性，伴胸闷，大汗，来急诊做心电图检查显示：V1～V6ST段弓背向上抬高0.3～0.5mV，遂收入院。半小时前躺在床上排便时突感气促，并咳粉红色泡沫痰，伴大汗淋漓、烦躁。既往体健，否认有高血压、心脏病、糖尿病等病史，吸烟史30年，每天20支，无家族遗传史。查体：T36.5℃，P130次/分，R30次/分，BP80/60mmHg。烦躁，端坐位，呼吸浅速，皮肤湿冷，脉搏微弱，肢端轻度发绀、颈静脉未见充盈，甲状腺无肿大。双肺可闻及大量湿啰音。心尖搏动位于左第五肋间。


    参考答案：评分要点：（总分22分）一、初步诊断及诊断依据（9分）（一）初步诊断1.冠心病（0.5分）2.急性广泛前壁心肌梗死（1.5分）3.心功能Ⅳ级（Killip分级）（1分）（二）主要诊断依据1.冠心病，急性广泛前壁心肌梗死（1）患者中年男性，有吸烟史（0.5分）（2）突发持续性胸痛伴胸闷（1分）（3）心电图检查显示：V1～V6ST段弓背向上抬高0.3～0.5mV（1分）（4）CK、CK-MB升高（1分）2.心功能Ⅳ级（Killip分级）（1）有急性心肌梗死的病史，排便时突感气促，并咳粉红色泡沫痰，伴大汗淋漓（0.5分）（2）低血压（BP80/60mmHg），P130次/分，烦躁，皮肤湿冷，脉搏微弱，肢端轻度发绀（1分）（3）呼吸浅速，双肺可闻及大量湿啰音，心尖部可闻及奔马律（1分）二、鉴别诊断（5分）1.心绞痛（1分）2.主动脉瓣关闭不全（1分）3.急性肺栓塞（1分）4.急性心包炎（1分）5.神经源性休克（1分）三、进一步检查（3分）1.、动态检查心肌坏死标记物和心电图（1分）2.血常规、血气分析、凝血功能、血生化（1分）3.胸部X线片及超声心动图（1分）四、治疗原则（5分）1.监护和一般治疗（0.5分）2.解除疼痛、治疗急性心衰，抗休克治疗（2分）3.再灌注治疗（1分）4.其他治疗：如抗凝、抗血小板治疗（1分）5.处理并发症及冠心病二级预防（0.5分）

  • 第3题：

    多发肋骨骨折，张力性气胸，伴有休克
    病例摘要：患者，男性，28岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，胸痛，憋气。
    既往体健，无特殊可记载。
    查体：BP80／50mmHg，P148次／分，R40次／分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4、5、6肋)，局部压痛明显。皮下气肿，上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下积气感。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及啰音；右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛或肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及。下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。


    答案：
    解析：
    分析步骤：
    1．诊断及诊断依据初步诊断是多发肋骨骨折，张力性气胸，伴有休克。其诊断依据是：
    (1)胸部外伤史，血压下降，脉率增快等休克体征。
    (2)外伤后左胸第4、5、6肋有骨擦音，局部明显压痛，提示多根肋骨骨折。
    (3)外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难、青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失等症状和体征，均提示有张力性气胸。
    2．鉴别诊断主要需与其他胸部闭合性损伤相鉴别：
    (1)闭合性气胸症状相对较轻，多半无发绀或休克等。
    (2)血胸如有血胸，则有伤侧胸部叩浊等，胸腔积液的体征。
    (3)多根多处肋骨骨折本例无浮动胸壁，无反常呼吸等多根多处肋骨骨折的临床表现。
    (4)心包堵塞(心包积血)如有心包堵塞则可有颈静脉怒张，舒张压上升，脉压缩小等。
    3．进一步检查因属急诊，检查与紧急处理要相结合：
    (1)立即胸穿，闭式引流，抽气，放置胸腔闭式引流瓶。
    (2)摄胸部X线正、侧位片。
    (3)ECG(心电图)，BP持续监测，作血气分析。
    4．治疗原则
    (1)纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。
    (2)胸腔穿刺，闭式引流，密切观察病情，必要时开胸探查。
    (3)抗生素防治感染，同时行对症处理，包括镇痛，局部阻滞麻醉和固定胸廓等。

  • 第4题：

    男性,28岁,半小时前被车撞伤,后被送入急诊室。查体:血压60／30mmHg,神志清楚,呼吸困难,面色苍白,四肢发凉,脉搏细速。左胸部压痛,胸壁塌陷,可闻及骨擦音及反常呼吸征,左侧呼吸音消失,存侧呼吸音降低。根据病历摘要在急诊应优先申请哪些辅助检查

    A、卧位胸片

    B、超声心动图

    C、血常规及血型

    D、全身CT

    E、肺功能


    参考答案：AC

  • 第5题：

    病史摘要男性，25岁，外伤后胸痛、憋气20分钟。患者于20分钟前被汽车撞伤左胸部，当即感左侧胸痛、憋气，不敢深呼吸和咳嗽。此后逐渐出现头晕，心悸，遂至急诊。既往体健。查体：T36．5℃，P120次／分，R35次／分，BP90／60mmHg，痛苦面容，呼吸急促，吸氧后反而呼吸急迫加重，口唇青紫。气管向右侧移位。左胸廓饱满，呼吸运动受限。4、5、6肋骨擦感，压痛。皮下气肿，颈胸部皮下握雪感。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，双肺未闻啰音。左心界叩诊不清，心音弱，心律齐，未闻杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：11分钟


    参考答案：评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)初步诊断：(4分)(助理医师答出其中2项得4分)1．胸部闭合性损伤1分2．张力性气胸2分3．多发肋骨骨折1分(二)诊断依据：(4分)(助理医师答出其中2项得4分)1．有胸部外伤史、无创面1分2．第4、5、6肋骨擦感，压痛1分3．呼吸急促，吸氧下呼吸急迫加重，口唇青紫，气管向右侧移位，颈胸部皮下握雪感。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，左心界叩诊不清。1分4．心率增快、血压偏低1分二、鉴别诊断(4分)(助理医师答出其中3项得4分)1．闭合性气胸1分2．多处多根肋骨骨折(连枷胸)1分3．血胸1分4．心包填塞1分三、进一步检查(3分)1．立即胸腔穿刺1分2．摄胸部正侧位片1分3．心电图、血气分析1分四、治疗原则(5分)1．胸腔穿刺、闭式引流，密切观察病情变化，必要时开胸探查2分2．输血、输液，纠正休克，保持呼吸道通畅，吸氧2分3．抗炎治疗，对症治疗，包括固定胸廓、镇痛1分

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