冯某，男，用力排便后出现肛门剧痛，无便血检查见肛管皮下暗紫色肿块，有触痛，首先考虑的是( )。A．嵌顿性内痔B．血栓性外痔C．肛旁皮下脓肿D．肛裂E．直肠息肉

考察痔的临床表现。血栓性外痔有肛门剧痛，排便、咳嗽时加剧，数日后可减轻；在肛门表面可见红色或暗红色硬结。

血栓性外痔是由于血液在肛缘皮下静脉丛形成血栓而成，表现为暗紫色、半球形的血凝块，形成硬结。血栓性外痔病人可有肛门剧痛，排便、坐、走和咳嗽时疼痛加重。

嵌顿性内痔：多因脱出后未能及时复位，由于括约肌痉挛、挤压，以致血液回流受阻，痔核充血肿胀，内有血栓形成，甚者坏死，疼痛剧烈；肛旁皮下脓肿：疼痛表现为肛周持续性跳动性疼痛；肛裂：具有典型的肛裂、“前哨痔”、乳头肥大同时存在的三联征，临床表现为疼痛、便秘和出血；直肠息肉：表现为血便或排便时有息肉脱出肛外，直肠指诊或肠镜发现息肉；血栓性外痔是指肛门静脉壁因炎症侵犯后，常因便秘、排便用力过大或持续剧烈运动，引起痔下静脉破裂出血和血栓形成。多在排便或剧烈活动后，感到肛门有突起的肿块，疼痛剧烈，活动受限，甚至坐卧不安。符合本病患者的临床表现。本题应选择B。解题关键：“暗红色肿物”为诊断的提示。外痔在肛缘呈局限性隆起，常无明显症状。当肛缘皮下静脉丛形成血栓时，出现肛门剧痛，肛管皮下可见暗紫色肿物，此称为血栓性外痔。

考点：痔的临床表现；精析：A．嵌顿性内痔一般表现为痔核从肛门脱出无法还纳，痔核缺血坏死，没有肛管皮下暗紫色肿块的表现；B．肛旁皮下脓肿病变处不表现为肛管皮下暗紫色肿块；D．肛裂表现为便后出血，便秘和剧烈疼痛，没有肛管皮下暗紫色肿块；E．直肠息肉表现为便血或排便时有息肉脱出肛外，不表现为肛管皮下暗紫色肿块；血栓性外痔多表现为在排便或剧烈活动后，感到肛门有突起的暗紫色，圆形或椭圆形，大小不等，稍硬，触痛明显肿块，疼痛剧烈，一般无便血。故本题选B。避错：部分考生可能会选择D，看到肛门剧痛就想到肛裂的临床表现，由于肛裂的表现还有便后出血与本题无便血不相符，A、C、E均没有肛管皮下暗紫色肿块的表现，只有血栓性外痔表现为在排便或剧烈活动后，感到肛门有突起的暗紫色，圆形或椭圆形，大小不等，稍硬，触痛明显肿块，疼痛剧烈，一般无便血。

血栓性外痔的诊断要点有：(1)多在排便或剧烈活动后，肛门突出肿块，疼痛剧烈，活动受限。(2)肿块呈暗紫色，圆形或椭圆形，大小不等，稍硬，触痛明显。根据患者的症状和体征，考虑患者是血栓性外痔，故选B。内痔表现为出血和脱出，当嵌顿时可致肿痛、糜烂、坏死甚至化脓，继发肛瘘等症，与患者表现不符，排除A。肛旁皮下脓肿时主要症状为肛周持续性跳动性疼痛，行动不便，坐卧不安，病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿有波动感，与患者表现不符，排除C。肛裂常有肛裂、"前哨痔"、乳头肥大的"三联征"，故排除D。直肠息肉主要为血便或排便时有息肉脱出肛外，直肠指诊或肠镜发现息肉，与患者表现不符，排除E。