2005年12月12日，某疾病控制中心及医院报告，某仪表厂陆续有5名工人出现乏力、双下肢沉重感、食欲不振、失眠、多梦，头痛、以额颞部为主，严重时恶心、呕吐，无耳鸣，随后出现手抖，全身疼痛，情绪不稳定。查体：手指震颤(+)，舌震颤(+)，眼睑震颤(+)。实验室检查：尿汞0.18μmol/L。问题：1．请你根据上述报告情况，对所接诊病例作出初步判断，并简述诊断依据。2．拟定事故现场调查处理方案。3．指导具体实施。4．中毒患者的处理原则。5．治疗首选药物。

参考答案：1．初步判断：慢性铅中毒。诊断依据：患者均在某金属冶炼厂工作，均有头痛、恶心、失眠、记忆力减退、脐周围疼痛等症状。查体：脸颤(+)，脐周压痛；实验室检查：尿铅0.15mg/L(双硫腙法)，血铅62μg/dl。故初步考虑慢性铅中毒。2．事故现场调查方案(1)调查准备：首先核实病例，并了解中毒事件发生的时间、地点、发病情况、可能发生原因、已采取措施及事件发展趋势、有无死亡病例，并做好记录。(2)制订调查方案：了解中毒患者的中毒程度、治疗和预后情况，并针对中毒原因提出预防对策，防止类似事件再次发生；对现场样本进行检测，对患者血、尿、发等生物样本进行实验室检测；组织专业技术人员、现场调查表、现场气体、粉尘采样设备、救护车辆等准备现场调查。3．调查方案实施(1)调查人员分工明确，责任到人；核实诊断，确定毒物；对中毒病例进行个案调查；现场采集空气样品，测定事件现场空气中铅浓度。(2)资料分析：对现场卫生学调查资料、中毒患者临床资料、实验室检测资料进行综合分析，进一步确定引起中毒的毒物和浓度。(3)采取必要的防护措施：加强对工人职业中毒防治知识培训，提高劳动者的自我防护意识和能力；改革生产工艺，提高机械化程度，减少生产过程中的铅烟、铅尘含量；加强通风排毒；做好个人防护，严禁在车间内吸烟、进食，饭前洗手，下班后淋浴；加强卫生监督措施，对作业场所定期进行劳动卫生学调查和空气中铅含量检测，并作出卫生学评价；对工人进行定期体检；建立职业病报告制度，及时向当地政府主管部门报告疑似病例。(4)撰写职业中毒调查报告：包括介绍职业中毒一般情况、现场调查情况、事故原因分析、预防措施和建议。4．铅中毒患者的处理原则：脱离接触铅职业，每半年或一年定期体检，观察血铅水平，保持良好个人生活习惯，不吸烟，禁酒，早期发现铅中毒症状，及时处理。5．驱铅治疗首选药物：依地酸二钠钙，多次驱铅。

正确答案：D
知识点：传染病的控制。

正确答案：B
略

参考答案：1．初步判断当地可能是土法炼金导致环境砷污染而引起的慢性砷中毒。判断依据：事故现场有长期土法炼金历史，且几乎家家均有小型土法炼金作坊，炼金含砷废水污染当地生活环境时间久远，污染程度较高；出现损伤症状类似：均出现头痛、头晕、乏力、全身酸痛、厌食、口腔牙龈大面积持续性溃疡，伴腹痛、腹泻等胃肠道症状及神经衰弱综合征等。体检发现，部分患者皮肤有点状、片状色素沉着，部分患者手掌、脚趾高度角质化，并出现皲裂，少数患者出现脚趾末端颜色暗淡，伴溃疡、出血。基本符合慢性砷中毒临床症状，故初步判定为慢性砷中毒。2．事故现场调查方案(1)调查准备：确定调查目的、调查方法、调查内容。(2)制定调查方案：包括发生事故现场的人口学基本情况，地理位置，居民分布，生活习惯，饮水类型，已报告病例分布，病例发生的时间、地点，发病情况；冶炼厂分布，冶炼方法，建厂时间，废水废渣排放和处理方法；该地区生活饮用水，土壤、粮食、蔬菜、水果中有害物质含量；该地区发病群体人群特征，有无家庭聚集性，临床检查结果等。(3)人、财、物三方面准备：组织专业技术人员、现场调查表、现场气体采样设备、救护车辆等准备现场调查；对现场样本进行生活饮用水、土壤、粮食、蔬菜、水果样本采样、检测，对患者血、尿、发等生物样本采集，进行实验室检测；明确所有拟采集样本采样容器、采样量，样品保存、运输、检测方法。3．调查方案实施(1)调查人员分工明确，责任到人。(2)个案调查：对已报告病例核实症状、体征、生活习惯、家庭住址与冶炼厂距离、接触情况，并填写个案调查表；对报告病例进行发病的时间、地区和人群分布分析，核实诊断。(3)当地人群健康状况调查：走访当地居民，调查了解有无类似症状、体征，并填写当地居民健康状况调查表。(4)事故现场样品采集及运输：采集所有出现症状的患者及部分无症状人员的尿样、发样，以便检测有害物质浓度并便于比较；在未污染地区群体中抽取部分人员采集其尿样、发样作为对照；采集污染区及未污染区生活饮用水、粮食、蔬菜、水果、土壤样本，监测可疑有害物质含量。样品采集后，应详细记录以免混乱。尿样采集后即时检测；发样、土壤样本可干燥保存，稍后检测；水样应保存于玻璃瓶或聚乙烯瓶待测；粮食、蔬菜、水果样本采集后应及时检测，以免腐烂变质。(5)污染源及污染途径调查：对冶炼厂的位置、建厂时间、冶炼方式、污染物的种类、废水废渣的排放量、排放途径、堆放场地应详细记录；冶炼厂与周围居民住宅、水源、粮田、菜地、池塘、果园的距离，当地农民农田灌溉方式应详细记录。(6)资料分析：对现场卫生学调查资料、患者临床资料、实验室检测资料进行综合分析，并结合每个冶炼厂周围患者分布与冶炼厂排污状况，确定主要污染源、主要污染物。4．事故现场的控制与干预措施(1)及时治疗已经出现症状患者。(2)勒令各土法炼金厂停产。(3)立即清除各冶炼厂内外所有废水废渣，以免进一步造成环境污染。(4)暂时停止供应当地居民饮用受污染的生活饮用水、蔬菜、粮食，待污染处理后再作考虑。(5)尽可能帮助当地居民使用自来水，或对当地生活饮用水水源采用混凝沉淀、过滤等方法进行饮水除砷，或将三价砷氧化成五价砷，再用石灰沉淀法除砷。(6)干预效果评价：环境污染源是否彻底清除；污染区是否有新发病例；已污染区水和土壤中污染物含量是否逐渐降低。5．调查报告内容(1)事故发生的时间、地点及事故调查经过。(2)发病人数，临床表现，发病群体的时间、地区、人群分布特征，发病群体的实验室检测结果、治疗措施、预后情况。(3)污染源，污染途径，影响污染物分布、转化、自净的因素。(4)样本采集的种类、数量和检测结果。(5)干预措施及效果评价。(6)对当地的进一步干预措施和建议。6．驱砷的特效药物：二巯基丙磺酸钠。

参考答案：1．初步判断 慢性汞中毒。诊断依据：患者均在某仪表厂工作，均出现乏力，双下肢沉重感，食欲缺乏、失眠、多梦，头痛，以额颞部为主，严重时恶心、呕吐，无耳鸣，随后出现手抖，全身疼痛，情绪不稳定。查体：手指震颤(+)，舌震颤(+)，眼睑震颤(+)。实验室检查：尿汞0. 18μmol／L(尿汞正常值：消化法250nmol／L)。故初步考虑慢性汞中毒。2．事故现场调查方案．(1)调查准备：首先核实病例，并了解中毒事件发生的时间、地点、发病情况、可能发生原因、已采取措施及事件发展趋势、有无死亡病例，并做好记录。(2)制订调查方案：了解中毒患者的中毒程度、治疗和预后情况，并针对中毒原因提出预防对策，防止类似事件再次发生；对现场样本进行检测，对患者血、尿、发等生物样本进行实验室检测；组织专业技术人员、现场调查表、现场气体采样设备、救护车辆等准备现场调查。3．调查方案实施(1)调查人员分工明确，责任到人；核实诊断，确定毒物；对中毒病例进行个案调查；现场采集空气样品，测定事件现场空气中汞浓度。(2)资料分析：对现场卫生学调查资料、中毒患者临床资料、实验室检测资料综合分析，进一步确定引起中毒的毒物和浓度。(3)采取必要的防护措施：加强对工人职业中毒防治知识培训，提高劳动者的自我防护意识和能力；进行工艺改革，用冷汞法取代热汞法进行生产，尽量实行密闭化和自动化生产，并设充分的下吸式或侧吸式抽风设备，降低生产环境汞含量。敞开容器的汞液面可用甘油或5%硫化钠液等覆盖，防止汞的蒸发；有金属汞的车间，工作台、地面及墙壁等用光滑和基本不吸附汞的材料，并敷以过氯乙烯涂料，以防止汞的渗透和吸附；并实行严格的清洁卫生制度，如定期冲洗等。清洗液要除汞处理后才可排放。车间内汞蒸气浓度较高时，可在关闭门窗后熏蒸碘，使汞蒸气与碘蒸气生成难挥发的碘化汞，沉降后再用水清除。(4)制定安全操作法，加强个体防护，如不在车间内饮食、吸烟，工作服不带出车间，工作后清洗两手等。(5)神经系统、肾脏、口腔有病者、妊娠与哺乳期的女工都是就业禁忌证。青年未婚女工以不接触汞为宜。中度及重度慢性汞中毒患者应永久脱离汞作业。(6)加强卫生监督措施，对作业场所定期进行劳动卫生学调查和空气中汞含量检测，并作出卫生学评价；对工人进行定期体检；建立职业病报告制度，及时向当地政府主管部门报告疑似病例。4．处理原则 患者应脱离汞接触作业；采用二巯基丙磺酸钠驱汞治疗及对症治疗；也可尽快服蛋清、牛奶或豆浆，以使汞与蛋白质结合，保护被腐蚀的胃壁。5．驱汞治疗首选药物 二巯基丙磺酸钠或二巯基丁二酸钠。驱汞治疗的三原则——小剂量、间歇用药、长期用药。