人感染高致病性禽流感流行特征

(一)疾病概述
禽流感是由甲型流感病毒引起的禽类传染病。目前在世界上许多国家和地区都有发生，给养禽业造成了巨大的经济损失。我国农业部已将禽流感列为甲类传染病。禽流感有15个H亚型和9个N亚型，仅有3个H亚型(H1、H2和H3)和2个N亚型(N1和N2)在人间传播。目前我们所说的人感染高致病性禽流感主要是由H5Nt、HTN7和H9N2三种亚型引起的一种急性传染病。
禽被认为是甲型流感病毒基因储存库，人流感病毒流行株起源也被认为与禽流感病毒密切相关。甲型流感病毒可以感染许多动物，包括禽鸟、猪、马、海豹和鲸等，感染禽鸟类的流感病毒称为禽流感病毒。
通常认为，感染人和禽类的甲型流感病毒分属不同亚型，有严格的种族屏障，一般情况下，不会跨种属传播。但近几年来，陆续发现一些通常只在禽类中传播的甲型流感病毒亚型对人致病，尤其是目前在亚洲一些国家和地区流行的H5N1型，对人具有很高的致病性，其初始症状与其他人类流感感染相同，发热(持续39℃以上)、流涕、咳嗽、咽痛、肌肉和关节痛、头痛、厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等；少数重症患者可出现谵语、躁动等神经精神异常直至ARDS、肺出血、多器官衰竭、休克等。虽这些亚型在人间传播尚属罕见，但已构成严重的公共卫生问题。
人感染高致病性禽流感在我国《传染病防治法》中列为乙类传染病进行管理。
(二)流行过程
1．传染源主要为病禽和携带甲型流感病毒的禽(尤其是鸡)、猪等。目前，还没有确切的证据证实存在人-人之间的传播。
2．传播途径人禽流感可以通过多种途径感染，如经消化道、呼吸道、皮肤损伤和眼结膜等途径传播。至于自然条件下，传播途径尚未完全弄清，但人感染禽流感的主要途径仍是通过呼吸道传播。
3．易感人群WH()认为，12岁以下儿童。老人、与家禽尤其是病禽、患者密切接触人群为禽流感感染的高危人群。
(三)流行特征
人禽流感的流行病学主要特点为：突然暴发，病死率高，季节性不强，来源常不明。
最近几年来，禽流感疫情日趋严峻，且突破传统的传播模式，由家禽直接传染给人。根据WHO疫情统计报告，人禽流感自2003年12月～2008年3月，全球已累计报告H5N1型人间禽流感个案372例，死亡235例；中国累计报告30例，死亡20例。
(四)疫情处置
对禽流感至今尚无特效的防治手段，关键是要控制禽流感在禽类中的传播，因此预防人禽流感一般采取以消灭传染源为主的综合性防制措施。
1．针对传染源的控制措施
(1)病例的诊断：根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出入禽流感的诊断。
1)流行病学接触史：①发病前1周内曾到过疫点。②有病死禽接触史。③与被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接触。④与禽流感患者有密切接触：⑤实验室从事有关禽流感病毒研究。
2)诊断标准：人禽流感病例可分为医学观察病例、疑似病例、临床诊断病例和确诊病例。
①医学观察病例：有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构，并对其进行7天医学观察。
②疑似病例：有流行病学接触史和临床表现，呼吸道分泌物或相关组织标本甲型流感病毒M1或NP抗原检测阳性或编码它们的核酸检测阳性者。
③临床诊断病例：被诊断为疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能够排除其他诊断者。
④确诊病例：有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高者。
流行病学史不详的情况下；根据临床表现、辅助检查和实验室检查结果，特别是从患者呼吸道分泌物或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高，可以诊断确诊病例。
(2)疫情的发现与报告
1)疫情发现：目前亚洲各国不断出现动物禽流感暴发或流行，卫生部门要防止高致病性禽流感对人的感染，及早发现疫情，工作重点应放在对疫区和高危人群的医学监测和预防工作方面。
①监测对象：监测医疗机构诊治的发热(体温≥38℃)伴流感样症状病例、禽流感密切接触者、不明原因肺炎病例。
②监测方法：一是常规监测，主要包括不明原因肺炎病例、不明原因死亡病例监测。不明原因肺炎病例监测，参见《全国不明原因肺炎病例监测实施方案(试行)》。医疗机构在接诊时，对于符合不明原因肺炎病例诊断的4条标准时，要做到"五早"，即早发现、早报告、早诊断、早处置、早治疗。二是应急监测，包括被动监测，在应急监测期间，监测区内的各级医疗机构对前来就诊的发热伴流感样症状的病例进行登记和报告。主动监测：监测区内的疾病预防控制机构对上报的发热伴流感样病例进行追踪和排查，入户搜索、排查，并将病例送往医院治疗，同时每日上报工作进展情况和密切接触者医学观察表。
2)疫情报告：医疗机构的临床医务人员发现不明原因肺炎病例后，应立即报告医院相关部门，由医院组织本院专家组进行会诊和排查，仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡(空白处注明"不明原因肺炎")进行网络直报，并电话报告当地县级卫生行政部门。尚不具备网络直报条件的医疗机构，应在6小时内电话报告当地县级卫生行政部门，同时报至县级疾病预防控制机构，县级疾病预防控制机构应立即进行网络直报。乡镇、社区基层医疗机构发现病例，必须立即转至县级以上医院诊治。
县级卫生行政部门接到报告后，应尽快组织本辖区内的专家进行会诊。县级专家会诊后，仍不能明确诊断的，应立即报请地市级专家组进行会诊。做出明确诊断的，由报告单位订正为诊断疾病。
地市级专家组无法排除人禽流感的，应做出医学观察病例(预警病例)诊断，由原报告医院在2小时内进行订正报告。可以排除人禽流感的，由报告单位予以订正。
发现预警病例后，县级疾病预防控制机构要立即开展流行病学调查，并按照《禽流感实验室检测技术方案》采集临床标本送符合条件的地市疾病预防控制机构、省级疾病预防控制机构(必要时，送国家疾控中心)进行相关检测。
省级卫生行政部门接到预警病例报告后，立即组织省级专家诊断小组按照卫生部下发的《人禽流感诊疗方案》进行人禽流感鉴别诊断。
(3)患者隔离与治疗
1)对疑似病例、临床诊断病例和确诊病例应进行隔离治疗。目前虽然没有确凿证据证实禽流感存在人传入传播，但对人禽流感患者还是应该早期隔离，对患者排泄物进行消毒，并做好密切接触者的个人防护，对密切接触者进行医学随访，并加强周围环境的消毒，患者隔离应至退热和临床症状消失。密切接触者应医学观察10天，并可用药物预防(如金刚烷胺)。
2)对症治疗可应用解热药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水杨酸制剂的药物，避免引起儿童瑞氏综合征。
3)抗病毒治疗应在发病48小时内试用抗流感病毒药物：
①神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦(达菲)，一般成人剂量每日150mg，分2次服用。1～12岁儿童剂量根据体重计算每次给药剂量，每日2次。体重15kg以内的儿童每次给药30mg，16～23kg每次给药45mg，24～40kg每次给药60mg，40kg以上及13岁以上儿童剂量同成人。
②离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺和金刚乙胺，应根据具体情况选择。成人剂量每日100～200mg，儿童每日5mg／kg，分2次口服，疗程5天。肾功能受损者酌减剂量，老年患者及孕妇应慎用，哺乳期妇女、新生儿和1岁以内的婴儿禁用。金刚乙胺的毒副作用相对较轻，治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道副作用。
4)中医治疗：①辨证治疗；②中成药应用。
5)支持治疗和预防并发症：注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时使用。
6)重症患者的治疗：重症患者应当送入ICU病房救治。
(4)暴发疫情的调查与处理：人禽流感疫情出现一例即视为暴发疫情。要按照卫生部下发的《人感染高致病性禽流感应急预案》进行分级处理。
1)Ⅲ级：本地区内发生了动物禽流感疫情，但尚未发现人禽流感病例。应采取以下措施：
①与农业部门紧密协作，做到"三同时"(同时到达现场，同时开展调查，同时进行疫情处理)，立即开展现场流行病学调查、密切接触者追踪和样品采集工作。
②加强重点地区的人禽流感疫情监测。重点监测对象主要为从事家禽养殖、运输、屠宰、销售、餐饮加工等高危职业暴露人群。医院门急诊、呼吸道发热门诊、传染科等部门发现的体温在38℃以上、伴有咳嗽或咽痛、发病前1周内有禽类接触史的病例或不明原因肺炎病例，学校等重点单位。
③做好与病禽密切接触者的医学观察。
④按照职责分工，指导农林部门做好疫点内消毒处理工作。
⑤做好职业暴露人员的个人防护。
⑥有针对性地开展大众健康教育和爱国卫生运动。
2)Ⅱ级：本地区发现散发或聚集性人禽流感病例，但局限在一定的范围，没有出现扩散现象的，应采取以下措施：
①严格疫情报告与公布制度。在卫生部公布疫情前，一律采用电话逐级报告。
②启动人禽流感应急监测，实行疫情零报告制度。
③按照人禽流感病例流行病学调查方案，迅速开展流行病学调查工作。应注意收集与人禽流感发生有关的动物养殖、交易及发病情况。对所有的人禽流感确诊病例和疑似病例开展流行病学个案调查。内容包括：一般情况、发病和就诊情况、临床表现、实验室检查、暴露因素和密切接触者情况、治疗用药情况、转归等(参见《人禽流感病例个案调查表》)。在疫情可能涉及的范围内，开展疑似病例的搜集和传染源追溯，查明病例之间的相互关联，判定是否可能发生人传人现象。
④按照密切接触者判定标准和处理原则，确定密切接触者(家庭直系亲属、医务人员)，并做好医学观察(密切接触者可正常上班，不主张预防服药，但要做好家庭医学观察)。
⑤按照职责分工，做好疫点内消毒处理工作。
⑥在医疗机构的协助下，按照生物安全的要求，做好标本的采集、送检工作。
⑦做好疫情调查处理、实验室检测等医务人员的个人防护。
⑧及时向本地区有关部门和邻近市、区人民政府卫生行政部门通报有关情况。
⑨进一步加强健康教育，提高公众卫生意识和个人防护意识，做好公众心理疏导工作，避免出现社会恐慌。
3)Ⅰ级：出现人群禽流感暴发时，经调查证实，发生人传人病例并有扩散趋势时，应按照《卫生部应对流感大流行准备计划与应急预案(试行)》采取相应的措施：①新分离病毒作为制备应急接种疫苗的候选毒株，生产疫苗，对高危人群紧急接种；②严格隔离治疗患者，加强医护人员防护，防止院内感染；③密切接触者居家隔离观察，④交通检疫；⑤污染区消毒；⑥必要时封锁疫区。
2．针对传播途径的控制措施
(1)做好禽类的管理：禽类暴发了高致病性禽流感疫情，立即就地扑杀病禽(疫情发生地3km范围内的禽予以扑杀，5km内强制性免疫)，进行疫源地封锁并彻底消毒，限制发生禽流感地区可能被病毒污染的禽类制品在市场上流通。
(2)尽量避免与禽类接触：避免直接接触病禽及其排泄物、分泌物等。经常与活禽密切接触的饲养员、屠宰工人等，必须做好防护工作，及时接种流感疫苗等。
(3)加强鸡场的粪便管理：养禽者应加强污染粪便的管理，垫料和粪便可采用掩埋、塑料薄膜覆盖进行堆肥或旋转粉碎等方法处理。
(4)加强病死动物的管理：病死动物需经消毒后送市卫生处理厂处理或就地深埋，防止可能感染H5Nl的动物污染扩散。
(5)加强检疫，严防疫情传入：口岸动物检疫机关应随时掌握了解国外和国内其他地区禽流感发生情况。一旦出现禽流感疫情，应立即采取禁运等紧急措施，防止病毒输入或疫情的蔓延、扩散。
3．对易感人群的控制措施
(1)做好个人防护：与感染禽流感的家禽密切接触的工作人员必须按要求做好个人防护，接种流感疫苗，预防性服用抗病毒药物，以降低同时感染人类流感和禽流感的几率，从而减少病毒基因重组的可能性。
进行H5N1分离的实验室应达到P3级标准。所有进入实验室的人员必须严格按要求穿戴好防护设备。
(2)疫苗免疫：在没有适合人用针对H5N1病毒的禽流感疫苗的情况下，疫区及高危人群中提倡使用现行有效的人用流感疫苗，以防止在人类自身发生人、禽流感病毒混合感染，减少人禽流感基因重组的危险。重点人群为老人、12岁以下的儿童以及患有慢性疾病的患者，另外，从事动物禽流感防疫的人员、禽养殖厂的工作人员及其家属以及接触处理病死禽尸体的人员也应定期接种流感疫苗。
从2004年3月始，世界卫生组织为制造商提供H5NI原型疫苗株。全球主要有12家流感疫苗生产厂家，目前有少数厂家已经生产小批量的疫苗应用于临床试验。
(3)药物预防：对密切接触者可用金刚烷胺预防性服药，同时，可服用一些中药制剂提高身体抵抗力，从而降低感染各种病毒的可能性。群众性防治应以中草药为主，如用西药(金刚烷胺等)预防应在医务人员指导下使用，防止滥用和引起副作用。
(4)增强机体免疫力：加强体育锻炼，充分休息，避免劳累，不吸烟、不酗酒，保持良好的免疫力；在日常生活中，特别是在流感高发季节，应注意多摄入一些富含维生素C等增强免疫力的食物，增强机体对病毒性疾病的抵抗力。
(5)健康教育：利用大众媒体广泛宣传禽流感防治的相关知识，提高全民自我保健意识，引导群众养成良好的卫生习惯，保持积极健康的心态。食用禽类食品应彻底煮熟。保持房屋通风、清洁卫生。流行季节，儿童尽量不去空气不流畅、人群聚集的公共场所和流感患者的家中。
(五)个人防护
1．基本防护
(1)适用对象：医院诊疗工作中所有医务人员，可能接触病禽或患者的人员。
(2)防护用品：工作服、工作裤、工作鞋、工作帽和医用防护口罩。
2．加强防护
(1)防护对象：进入留观室、病区的人员，进入疫区的人员，其他接触病、死禽和患者等传染源及其体液、分泌物、排泄物并包括其污染物品的人员。
(2)防护用品；隔离服、医用防护口罩、帽子、医用手套或橡胶手套、必要时使用防护镜或面罩、鞋套。
3．严密防护
1)防护对象：宰杀病禽的人员，对禽流感患者进行有创操作或尸体解剖的人员。
(2)防护用品：在加强防护的基础上增加使用正压面罩或全面型呼吸防护器。
4．穿戴和脱掉防护用品顺序
穿戴防护用品顺序：
步骤1：戴帽子。
步骤2：穿防护服。
步骤3：戴N95口罩，按紧鼻甲。
步骤4：戴上防护眼镜。
步骤5：穿上鞋套或胶鞋。
步骤6：戴上手套，将手套套在防护服袖口外面。
脱掉防护用品顺序：
步骤1：摘下防护镜，放入消毒液中。
步骤2：解防护服。
步骤3：摘掉手套，一次性手套应将里面朝外，放入黄色塑料袋中，橡胶手套放入消毒液中。
步骤4：脱防护服至脚，将里面朝外。
步骤5：将手指反掏进帽子，将帽子轻轻摘下，里面朝外，放入黄色塑料袋中或污衣袋中。
步骤6：摘口罩，一手按住口罩，另一只手将口罩带摘下，放入黄色塑料袋中，注意双手不接触面部。
步骤7：脱下鞋套或胶鞋，将鞋套里面朝外，放入黄色塑料袋中，将胶鞋放入消毒液中。
步骤8：洗手、消毒。
(六)卫生处理
1．病房、病家和禽舍的地面、墙壁等一般物体表面用0．1％过氧乙酸溶液或500mg／L有效氯含氯消毒剂溶液喷雾。泥土墙吸液量为150～300ml／㎡，水泥墙、木板墙、石灰墙为100ml／㎡，地面喷药量为200～300ml／㎡。以上消毒处理，作用时间应不少于60分钟。
2．纺织品耐热、耐湿的纺织品：可煮沸消毒15分钟，或采取压力蒸汽灭菌的方法，或用250mg／L有效氯的含氯消毒剂浸泡30分钟；不耐热的纺织品：可采取过氧乙酸熏蒸消毒。消毒时，将欲消毒衣物悬挂在密闭空间，按每立方米用15％过氧乙酸7ml(1g／m)，放置瓷或玻璃容器中，加热熏蒸2小时。
3．动物及患者的排泄物、分泌物和呕吐物稀薄者，每1000ml可加漂白粉50g，搅匀放置2小时。尿液每1000ml加入漂白粉5g混匀放置2小时。成形粪便，1份粪便加20％漂白粉乳剂2份，混匀后，作用2小时。对厕所和禽舍的粪便可以集中消毒处理时，可按粪便量的
1／10加漂白粉，搅匀加湿后作用24小时。
4．餐(饮)具首选煮沸消毒15分钟，也可用0．1％过氧乙酸溶液或500mg／L有效氯含氯消毒剂溶液浸泡15分钟后，再用清水洗净。
5．食物生吃的瓜果、蔬菜类：可用0．1％过氧乙酸溶液浸泡15分钟。患者的剩余饭菜不可再食用，在医院按感染性废物处理，在疫区可以煮沸30分钟，或用20％漂白粉乳剂浸泡2小时，也可焚烧处理。
6．盛排泄物或呕吐物的容器可用1000mg／L有效氯含氯消毒剂溶液或0．2％过氧乙酸溶液浸泡30分钟，浸泡时，消毒液要漫过容器。
7．家用物品、家具可用0．1％过氧乙酸溶液或500mg／L有效氯含氯消毒剂浸泡15分钟，硬质物体表面也可按一般物体表面进行消毒处理。
8．手用0．5％碘伏溶液或0．5％氯己定醇溶液涂擦，作用1～3分钟。手的消毒也可用醇类免洗手消毒剂涂擦，自然干燥后即可。
9．人与动物尸体动物尸体应焚烧或喷洒消毒剂后在远离水源的地方深埋，要采取有效措施防止污染水源。患者尸体宜尽快火化。
10．运输工具车、船内外表面和空间可用0．1％过氧乙酸溶液或500mg／L有效氯含氯消毒剂溶液喷洒至表面湿润，作用60分钟。
11．垃圾医院与禽流感有关的垃圾按感染性废物处理，疫区的可燃物质尽量焚烧，也可喷洒10000mg／L有效氯含氯消毒剂溶液，作用60分钟以上，消毒后深埋。
12．污水对小水体的污水每10L加入10000mg／L有效氯含氯消毒溶液10ml，或加漂白粉4g。混匀后作用1．5小时后余氯为4～6mg／L时即可。较大的水体应加强管理，疫区解除前严禁使用。
13．饮用水对疫区的饮用水应进行消毒处理，保证其微生物指标符合《生活饮用水卫生标准》。
14．空气对无法通风的空间受到污染后应进行空气消毒。房屋经密闭后，每立方米用15％过氧乙酸溶液7ml(1g／m)，放置瓷或玻璃器皿中加热蒸发，熏蒸1小时，即可开门窗通风；或以0．5％过氧乙酸溶液(8ml／m)气溶胶喷雾消毒，作用30分钟；也可使用紫外线进行消毒。
15．医疗器械一次性医疗器械使用后按感染性废弃物处理，可重复使用的医疗器械按《消毒技术规范》的有关要求进行消毒处理。