试述开放性创口的常用止血方法。

1.周围血管创伤性出血。
2．某些特殊部位创伤或病理血管破裂出血，如肝破裂、食管静脉曲张破裂等。
3．减少手术区域内的出血。

防止或减少创伤和手术，组织的切开和解剖，器官的切除过程中的出血。

【评分要点】
根据出血的性质，可采取以下相应的止血方法。
1．指压止血用手指或手掌压迫出血部位动脉近心端，暂时控制出血。(1分)
2．包扎止血有加压包扎和填塞止血两种。(1分)
(1)加压包扎法：用急救包或厚敷料覆盖伤口，再用绷带加压包扎，该法经常用于四肢的创伤出血。
(2)填塞止血法：适用于腋窝、腹股沟、臀部等处的出血。可用灭菌纱布或凡士林纱布、明胶海绵等填塞创腔，并加压包扎固定。一般伤后3～5天取出纱布。
3．止血带止血可分为充气止血带、橡皮管止血带、就便替代物止血。(1分)
4．屈曲肢体加垫止血。(1分)
5．手术止血。(1分)

1．手压止血法：用手指、手掌或拳头压迫出血区域近侧动脉干，暂时性控制出血。压迫点应放在易于找到的动脉径路上，压向骨骼方能有效。例如，头、颈部出血，常可指压颌动脉、椎动脉；上肢出血，常可指压锁骨下动脉、肱动脉、肘动脉、尺动脉、桡动脉；下肢出血，常可指压股动脉、腘动脉、胫动脉。
2．加压包扎止血法：用厚敷料覆盖伤口后，外加绷带缠绕，略施压力，以能适度控制出血而不影响伤部血运为度。四肢的小动脉或静脉出血、头皮下出血多数患者均可获得止血目的。
3．强屈关节止血法：前臂和小腿动脉出血不能制止时，如无合并骨折或脱位，立即强屈肘关节或膝关节，并用绷带固定，即可控制出血，以利迅速转送医院。
4．填塞止血法：广泛而深层软组织创伤、腹股沟或腋窝等部位活动性出血以及内脏实质性脏器破裂，如肝粉碎性破裂出血。可用灭菌纱布或子宫垫填塞伤口，外加包扎固定．在作好彻底止血的准备之前，不得将填入的纱布抽出，以免发生大出血时措手不及。
5．钳夹止血：对于明显的血管活动性出血，用血管钳尽可能准确的钳夹，一般数分钟后即可止血。适用于皮下组织内小血管的出血。注意钳夹时不应夹住周围过多组织，并注意钳子的尖端朝下。
6．结扎止血：适用于较大血管的出血或钳夹止血效果不好时。
(1)单纯结扎止血：先用血管钳钳夹出血点，注意使钳的尖端朝上，便于结扎。然后将线绕过钳下的血管和少许周围组织，结扎止血。
(2)缝扎止血：适用于较大血管或重要部位血管出血。先用血管钳钳夹血管及少许周围组织，然后用缝针穿过血管端和组织并结扎。可行单纯缝扎或"8"字缝扎。对较大的动脉血管，通常采用双重结扎止血。
7．电凝止血：用于小血管的止血。利用高频电流的电热作用，使血液凝结、炭化。可先用止血钳钳夹出血点，然后通电止血，也可用单极或双极电凝镊直接钳夹住出血点止血。
8．止血带法：止血带的使用，一般适用于四肢大动脉的出血，常常在采用加压包扎不能有效止血的情况下，才选用止血带。常用的止血带有以下各种类型：
(1)橡皮管止血带：常用弹性较大的橡皮管，便于急救时使用。
(2)弹性橡皮带（驱血带）：用宽约5cm的弹性橡皮带，抬高患肢，在肢体上重叠加压，包绕几圈，以达到止血目的。
(3)充气止血带：压迫面宽而软，压力均匀，还有压力表测定压力，比较安全，常用于四肢活动性大出血或四肢手术时采用。

1．需要施行断肢（指）再植者不用止血带。
2．特殊感染截肢不用止血带，如气性坏疽截肢。
3．凡有动脉硬化症、糖尿病、慢性肾病肾功能不全者，慎用止血带或休克裤。

1．指压法通常是指将中等或较大的动脉压在深面骨骼的表面．此法仅用于短时间内控制动脉血流。应随即采用其他方法止血。
2．压迫包扎法常用于一般伤口止血。但应注意包扎要松紧适度。
3．填塞法通常用于肌肉、骨端等渗血。先是用1～2层大的无菌纱布覆盖伤口，再以宫纱、绷带等充填，外面加压包扎。
4．止血带法主要用于四肢出血，采用有弹性的材料，敷于伤口近端，压迫止血，应详细记录捆扎止血带时间，上止血带后应每半小时到一小时放松一次，放松3～5分钟后再收紧。

开放性损伤因伤处血管破裂或离断，导致伤口出血。失血性休克是创伤死亡的重要原因之一。当出血量不到全身血量的20％(约1000ml)，机体可通过代偿作用，如周围动脉的收缩以提高周围血管阻力，周围静脉收缩以增加回心血量，组织间液的血管内加速转移而增加血容量，来维持一定的血压和组织灌注。但当出血量达全身血量的20％以上时，则机体失代偿而出现低血容量性休克。若失血量超过全身血量的50％，就可能导致死亡。因此，控制出血对预防休克和挽救生命具有非常重要的意义。在急救现场，首先应采取临时性止血措施，以控制出血，并应尽早进行彻底止血。
一、出血的分类
识别不同类型的出血，有助于对出血的处理。
1．动脉出血 随心脏的收缩呈间歇性喷射状，血色鲜红。动脉压力高，出血速度快，于短时间内引起大量出血。肢体大动脉创伤可导致血运障碍，产生肢体坏疽。
2．静脉出血 呈持续涌出状，血色暗红。静脉压力低，出血速度较为缓慢。因肢体静脉数量较多，一般静脉创伤对肢体血运影响不大。
3．毛细血管出血 为渗出状，看不到明显的出血点，血色多为鲜红。

二、常用止血方法
根据出血的性质，可采取以下相应的止血方法。
1．指压止血 是最简捷的临时止血方法，用手指或手掌压迫出血部位动脉近心端，暂时控制出血。如头颈部大出血时，可在气管外侧与胸锁乳突肌前缘交界处向第5颈椎横突对颈总动脉施加压力；肩或上臂出血，可在锁骨上窝胸锁乳突肌锁骨头外侧向第1肋压迫锁骨下动脉；大腿或小腿出血，可在腹股沟韧带中点向耻骨上支压迫股动脉。采用指压止血，必须熟悉颈面和四肢等动脉压迫的解剖部位。这一方法只是一种应急措施，止血效果有限且不能持久，尤其如四肢动脉都有较丰富的侧支循环，止血不能彻底，故应在使用该法后的最短时间内改用其他方法止血。
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2．包扎止血 是最常用的临时止血方法，有加压包扎和填塞止血法两种。
(1)加压包扎法 用急救包或厚敷料覆盖伤口，再用绷带加压包扎，包扎要松紧适度，范围应较大。须抬高患肢，避免静脉回流受阻而增加出血。此法能增加血管外压，促进自然止血过程。除大血管创伤外，中等程度的动脉出血选用局部加压包扎一般均能止血。该法经常用于四肢的创伤出血。
(2)填塞止血法 适用于腋窝、腹股沟及臀部等处的出血。因上述部位血管位置较深，单纯加压包扎不易奏效，止血带又不便使用，故以填塞止血较为适宜。可用灭菌纱布或凡士林纱布、明胶海绵等填塞创腔，并加压包扎固定。一般伤后3～5天取出纱布，因取出纱布过早可发生再出血，过晚可引起感染。
3．止血带止血 适用于四肢动脉创伤引起的大出血或四肢创伤出血用其他方法止血未能奏效者。止血带可阻断肢体血液循环，达到有效止血的目的，但有可能因阻断循环而造成肢体坏疽、急性肾衰等危险。因此，使用止血带时，应严格选择病人，凡能用其他止血法，如加压包扎止血法，就不用止血带。此外，还须掌握正确使用止血带的方法，以发挥止血作用并防止其有害影响。
(1)止血带种类
1)充气止血带：接触面广，施压均匀，能较准确地控制压力，从而减少局部组织和神经损伤。最近使用的局部充气止血带能对肱、股动脉直接加压，只需高于其收缩压6．67～10．66kPa(50～80mmHg)的充气压就可完全或基本控制出血。
2)橡皮管止血带：体积小、重量轻、携带方便，尤适于事故现场和火线急救。但由于施压面小，压力不易掌握，易造成局部神经受压和软组织损伤。
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3)就便替代物：在现场急救中，为紧急抢救大出血病人的生命，而又无专用止血器材时，可就便取材，使用三角巾、绷带、腰带和宽布条等代替止血带，但不能用绳索或铁丝缠扎。
(2)止血带缠扎方法：止血带缠扎部位：上肢应选择在上臂的上1／3，下肢应在股部中、下1／3交界处。这些部位止血效果好，且不易造成神经损伤。可用棉垫、纱布、衣服或毛巾作为衬垫物。缠扎橡皮管止血带方法以左手拇指、食指和中指夹持止血带的头端，右手拉紧止血带环绕肢体一周后并压住头端，再绕肢体一周，止血带的尾端放置在左手食指与中指之间，由食指和中指将尾端从止血带的下面拉过，使之成为一活结。如需放松止血带，将尾端拉出即可。
(3)止血带止血的注意事项
1)凡缠止血带即应作出醒目标志(如红色布带)，注意计算时间，并做好转运的交接事宜。
2)缠止血带应尽可能在靠近伤口的近侧或紧靠伤肢残端，以减少缺血组织范围，但不应机械强调"标准位置"。
3)充气止血带的压力，成人上肢应维持在40kPa(300mmHg)，下肢53．33～66．66kPa(400～500mmHg)比较适宜。橡皮管止血带的下面应加衬垫，压力适度，以刚好能制止出血及远端动脉脉搏摸不到为宜。缠扎过紧会引起神经损伤，过松则不能阻断动脉血流，并可造成静脉回流障碍反而助长伤口出血。
4)连续阻断血流时间一般不得超过1小时。如需延长缠扎时间，也应每隔1小时放松止血带1次，暂时恢复肢体血运1～2分钟。放松期间采用压迫止血法控制出血，然后再次缠扎止血带，缠扎止血带总的时间不得超过5小时，以防肢体坏死和引起类似挤压综合征的严重全身变化。
5)在解除止血带前应加强抗休克措施，做好手术止血的准备和进行输液输血。
6)个别病人由于止血带缠扎过久，远端肢体已广泛坏死，在截肢前不应放松止血带。
4．屈曲肢体加垫止血前臂和小腿出血，如无合并骨折或脱位，在肘窝或腘窝处放置棉垫卷或绷带卷，强屈肘关节或膝关节，借衬垫物压迫动脉，并用绷带或三角巾固定。这种方法可引起前臂或小腿缺血和神经受压，使用时间不应超过1小时。
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5．手术止血病人送至手术室，在清创的同时可作血管钳夹结扎、血管修复和血管吻合等手术治疗，止血效果最为理想。但在火线条件下常难以做到。