男，25岁，腹痛1个月，伴腹胀，乏力明显，食欲下降，发热，体温38℃，体重下降4kg。查体：腹部触诊柔韧感，未及包块，胸片左肺尖斑片阴影，密度不均，B超腹腔中量积液。最有可能的诊断是A.肝硬化腹水B.结核性腹膜炎，继发性肺结核C.腹膜间皮瘤D.低蛋白血症E.肿瘤腹膜转移

1.据本例患者特点，首先考虑结核性腹膜炎，依据有：年轻女性，腹痛腹胀、乏力消瘦，全腹压痛，触诊柔韧感，移动性浊音阳性。既往有肺结核病史。此外该患者发病以来体重减轻4kg，不能除外恶性腹水，腹膜原发或继发癌瘤引起癌性腹水，也可有全腹压痛、反跳痛及腹壁柔韧感。该患者否认肝炎病史，肝功正常，无门脉高压等表现，不支持肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎诊断；巨大卵巢囊肿查体中腹部叩诊呈浊音，侧腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，囊肿轮廓有时可触知，可除外。该病例未提示胰腺及心脏系统疾病，胰源性及心源性腹水可基本除外。
3.首先需行腹水常规生化、病原学检查、ADA等化验协助诊断。如不能明确诊断，可考虑腹腔镜检查，腹腔镜下可见腹膜充血水肿，有黄白色或灰白色粟粒型结节，慢性者可见腹膜增厚，有较粗大的纤维性结节，腹腔内粘连等，组织学检查可见干酪性肉芽肿。如不能行腹腔镜检查，也可通过试验性抗结核治疗进行诊断。

分析：
1．诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断卵巢癌。
(2)诊断依据
①腹胀1月，加重7天。
②一般情况差，腹部隆起，未触及明显包块，无压痛反跳痛，移动性浊音阳性。
③宫体前位，正常大小，活动差，无压痛，右附件区触及直径约5cm的实性包块，边界不清，活动差，左附件区未触及异常，三合诊，直肠前方有不规则包块。
2．鉴别诊断(4分)
①结核性腹膜炎。
②转移性卵巢肿瘤。
3．进一步检查(5分)
①B型超声检查，必要时行CT或MRI检查。
②血清标志物CA125、AFP。
③腹水细胞学检查。
④消化道检查。
⑤结核菌素试验。
⑥如鉴别困难尽早剖腹探查。
4．治疗原则(3分)进行术前常规检查，支持疗法，如患者情况允许，尽早剖腹探查，如为卵巢癌，行肿瘤细胞减灭术，据肿瘤组织学类型选择合适的化疗方案，定期随访。