患者，男，42岁。反复上腹痛6年，今日突发上腹部剧痛，迅速扩散到右下腹及全腹。查体：面色苍白，脉搏细弱，腹直肌强直，肝浊音界消失。应首先考虑的是A．胃溃疡出血B．溃疡病合并幽门梗阻C．溃疡病急性穿孔D．胃溃疡恶变E．急性心肌梗死

该患者反复上腹痛6年，应怀疑有溃疡病史。腹直肌强直，称为板状腹，为急性弥漫性腹膜炎的特征性表现，多由急性胃肠穿孔或实质性脏器破裂所引起，腹痛剧烈，迅速扩散到全腹，考虑为溃疡穿孔后消化道内容物进入腹腔引起的急性腹膜炎。同时，肝浊音界消失提示穿孔后膈下游离气体。故本题选C。

1.肝浊音界消失为空腔脏器穿孔的特征性表现，故本例诊断为溃疡病穿孔。胃溃疡穿孔时，胃内容物可经右结肠旁沟流至右下腹，因此本例患者可先有上腹剧痛，后波及至右下腹，也可出现右下腹压痛及反跳痛，不要因此误诊为急性阑尾炎。急性阑尾炎不会出现上腹肌紧张。肝脓肿、急性胆囊炎不会有肝浊音界消失。急性胰腺炎常表现为上腹或左上腹持续性疼痛。均不符合题意。故本题选B。
2.为明确诊断，应首选立位腹部透视，若发现膈下游离气体即可确诊。血生化及血常规可作为参考指标，不能明确诊断。对空腔脏器穿孔的诊断，B超的临床意义不及腹部平片。腹部CT价格昂贵，不作为首选。故本题选A。
3.胃穿孔修补术适用于穿孔时间超过8小时，腹腔内感染严重的患者。本例穿孔仅4个小时，胃内容物虽可扩散至全腹，但由于穿孔时间短，腹腔内的感染不会很重，故可行彻底性溃疡手术。因此本题选B。

此患者考虑为胃溃疡穿孔，禁行X线钡餐检查。