病例摘要：张某，男，38岁。患者近半年来反复出现排便时出血，血液与大便不相混，无明显疼痛。3天前饮酒后出血加重，血色鲜红，量较多，肛门内有肿物脱出，可自行回纳，肛门灼热感，重坠不适。口干渴，小便黄。纳可，眠可。苔黄腻，脉濡数。肛门镜检查：齿线上黏膜呈半球状隆起，色鲜红。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与直肠脱垂相鉴别。

题目

病例摘要：张某，男，38岁。患者近半年来反复出现排便时出血，血液与大便不相混，无明显疼痛。3天前饮酒后出血加重，血色鲜红，量较多，肛门内有肿物脱出，可自行回纳，肛门灼热感，重坠不适。口干渴，小便黄。纳可，眠可。苔黄腻，脉濡数。肛门镜检查：齿线上黏膜呈半球状隆起，色鲜红。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与直肠脱垂相鉴别。

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1.病例摘要：王某，女，53岁，已婚，农民。患者5年前出现双膝关节肿痛，活动受限，常于受凉及劳累后加重，休息保暖后缓解，5年来上述症状反复发作。1周前患者因劳累及受凉后再次出现双膝关节疼痛、肿胀、活动受限，自行外敷"止痛膏"后效果不明显，遂来就诊。刻下症见：双膝关节疼痛、肿胀，伴酸楚感，下蹲困难，纳食不香，腹胀便溏。舌质淡，苔白腻，脉濡。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与痿证相鉴别。

2.病例摘要：常某，女，50岁，公司职员。2012年11月就诊。患者近2年来工作劳累，精神紧张，饮食不规律。近1年来经常胃脘部疼痛，饥饿时明显，刺痛为主，疼痛部位固定，偶有夜间疼醒，进食后能够缓解。近1周疼痛每天发作，大便黑色。查体：T36.2℃，P84次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。双肺呼吸音清，心率84次/分，律齐，上腹部压痛明显，无反跳痛、肌紧张。肝脾未及，双下肢无浮肿。舌质紫暗，有瘀斑瘀点，舌底脉络迂曲怒张，脉涩。辅助检查：胃镜见十二指肠球部，有约1cm×1cm溃疡，表面苔厚而污秽，周围黏膜肿胀，无黏膜皱襞集中。答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2．鉴别诊断：请与慢性胆囊炎相鉴别。

3.病例摘要：韩某，男，34岁，已婚，工人。2013年2月17日初诊。患者1日前饮酒后出现胃脘疼痛，脘痞腹胀。现症：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。 答题要求： (1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 (2)中医病证鉴别：请与胁痛相鉴别。

4.患者，男，56岁，排便时出血，色晦暗，与大便相混，伴肛门重坠，消瘦3个月。应首选考虑A、直肠癌B、结肠炎C、脱肛D、痔疮E、肛裂

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  • 第1题：

    某男，32岁，2天前大量饮酒后出现大便色黑如柏油，伴胃脘灼热疼痛。此为( )

    A、远血

    B、近血

    C、痢疾

    D、肛裂

    E、痔疮


    参考答案：A

  • 第2题：

    患者，男性，65岁，嗜辛辣食物。近1年来出现大便干结伴排便疼痛、出血。入院查体，见肛管后有梭形裂开。考虑该患者为

    A:肛门周围脓肿
    B:肛裂
    C:内痔
    D:肛瘘
    E:混合痔

    答案：B
    解析：
    排便时及排便后肛门部疼痛是肛裂主要症状。故选B。

  • 第3题：

    病例摘要：患者，男性，23岁，因中上腹不适4年就诊。
    患者因学习紧张，经常熬夜，饮食不规律，4年前开始出现间断中上腹部隐痛不适，时伴反酸、嗳气及腹胀；与季节、进餐及排便无关，休息后可缓解，饮酒可加重。未行检查，自认为"胃炎"，自服"达喜"等治疗，疼痛可减轻。发病以来患者体重下降不明显，大小便正常，没有排过黑色大便。
    否认既往有肝炎、结核病史，否认有外伤史。吸烟5～10支／日，5年。


    答案：
    解析：
    分析步骤：
    1．诊断及诊断依据诊断：慢性胃炎。诊断依据是：
    (1)年龄、发病时间、部位；
    (2)消化道症状；
    (3)胃药可减轻症状；
    (4)无黑便及体重下降史等报警症状。
    2．主要
    鉴别诊断
    (1)消化性溃疡有反复性、季节性、周期性、节律性特点，可有黑便史，该患者无。
    (2)胃食管反流病以胸骨后不适，反酸、烧心为主要表现，内镜下可及食管下端内膜糜烂或不糜烂，24小时食管pH测定为阳性。
    (3)胆石症为右上腹痛，油腻餐可诱发，夜间不适多见，B超可提示。
    (4)胃癌等消化道肿瘤多有相关脏器病变表现，多有消化道出血、贫血、腹部包块、消瘦等症状，年龄偏大者多见，病程为进行性，一般药物不能缓解。可行消化道造影或内镜检查以排除。
    3．进一步检查
    (1)血常规。
    (2)便常规及潜血。
    (3)胃镜检查，包括幽门螺杆菌(HP)检查。
    (4)B超检查。
    (5)必要时行血PCA及IFA检查。24小时食管pH测定及食管下端括约肌功能测定。
    4．治疗原则
    (1)减轻生活压力，消除精神紧张，戒烟、戒酒。
    (2)明确反复发作原因，如存在幽门螺杆菌(HP)感染，应酌情行根治治疗。

  • 第4题：

    慢性胃炎案例：
    病例摘要：患者，男性，23岁，因中上腹不适4年就诊。
    患者因学习紧张，经常熬夜，饮食不规律，4年前开始出现间断中上腹部隐痛不适，时伴反酸、嗳气及腹胀；与季节、进餐及排便无关，休息后可缓解，饮酒可加重。未行检查，自认为“胃炎”，自服“达喜”等治疗，疼痛可减轻。发病以来患者体重下降不明显，大小便正常，没有排过黑色大便。
    否认既往有肝炎、结核病史，否认有外伤史。吸烟5～10支／日，5年。


    答案：
    解析：
    分析步骤：
    1．诊断及诊断依据诊断：慢性胃炎。诊断依据是：
    (1)年龄、发病时间、部位；
    (2)消化道症状；
    (3)胃药可减轻症状；
    (4)无黑便及体重下降史等报警症状。
    2．主要鉴别诊断
    (1)消化性溃疡有反复性、季节性、周期性、节性特点，可有黑便史，该患者尤。
    (2)胃食管反流病以胸骨后不适，反酸、烧心为主要表现，内镜下可及食管下端内膜糜烂或不糜烂，24小时食管pH测定为阳性。
    (3)胆石症为右上腹痛，油腻餐可诱发，夜间不适多见，B超可提示。
    (4)胃癌等消化道肿瘤多有相关脏器病变表现，多有消化道出血、贫血、腹部包块、消瘦等症状，年龄偏大者多见，病程为进行性，一般药物不能缓解。可行消化道造影或内镜检查以排除。
    3．进一步检查
    (1)血常规。
    (2)便常规及潜血。
    (3)胃镜检查，包括幽门螺杆菌(HP)检查。
    (4)B超检查。
    (5)必要时行血PCA及IFA检查。24小时食管pH测定及食管下端括约肌功能测定。
    4．治疗原则
    (1)减轻生活压力，消除精神紧张，戒烟、戒酒。
    (2)明确反复发作原因，如存在幽门螺杆菌(HP)感染，应酌情行根治治疗。

  • 第5题：

    病例摘要：患者，男性，30岁，司机。间断便血1年余。患者于1年前出现大便干燥，每3～5天1次，有时呈羊粪样，伴有便血，多为鲜血，附着于大便表面而不与大便相混，有时于便后滴出鲜血或呈喷射状流出，可自数滴至数十毫升。伴肛门周围异物感，有时于排便时肛门剧痛。当便秘好转时，便血可减少或停止。患者食欲正常，喜辣食，体重无变化。


    答案：
    解析：
    分析步骤：
    1．诊断本例为便血待查，考虑肛门良性病变(如痔、肛裂、息肉)可能性大。进一步明确诊断有待查体和辅助检查结果。
    2．诊断依据
    (1)诱因大便干燥。当便秘好转时，便血可减少或停止。
    (2)症状大便带血，为鲜血，附着于大便表面而不与大便相混，提示病变位于消化道近肛门段。
    (3)伴随症状肛门异物感(痔、息肉)，有时于排便时肛门剧痛(肛裂)。
    3．鉴别诊断
    (1)良性疾病痔、肛裂、息肉。
    (2)恶性疾病直肠癌。
    4．进一步检查
    (1)全身查体，肛门指诊。
    (2)直肠镜检。
    (3)根据上述检查结果决定是否筛查癌抗原CA系列。
    5．治疗原则
    (1)如为良性疾病，反复出血，有手术治疗指针。根据病因可行痔切除术、息肉摘除术或局麻下行肛管扩张疗法，同时切除前哨痔及慢性肛裂。
    (2)如为恶性疾病，则需根据分期，患者一般状况确定治疗方案。

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