【病例摘要】患者，男，63岁。患者有慢性支气管炎、肺气肿20年，近5年，每年冬季复发，每次发作时喘促气急，端坐呼吸，不能平卧，3天前，喘逆不止，端坐呼吸，不能平卧，张口抬肩，大汗出，烦躁，心慌悸动，肢冷。查体：T 35. 8℃，P 120次／分，R 35次／分，BP 88/50mmHg。神志清楚，面青唇紫，强迫体位，急性病容，端坐呼吸，呼气延长，鼻煽，四肢湿冷，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，可闻及干湿性啰音，心律齐，肝颈静脉回流征(+)，肝大肋下一指，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，双下肢指凹性水肿，舌

一、西医诊断依据
(1)喘逆不止，呼吸困难3天。
(2)P120次／分，面青唇紫，强迫体位，急性病容，端坐呼吸，呼气延长，鼻煽，四肢湿冷，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，可闻及干湿性啰音，心律齐，肝颈静脉回流征(+)，肝大肋下一指，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，双下肢指凹性水肿。
(3)心电图：窦性心动过速，肺型P波。
二、西医鉴别诊断
冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现，若有左心衰发作史、原发性高血压、高血脂症、糖尿病史则更有助于鉴别。体检、X线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥厚为主的征象，以此鉴别，慢性肺心病应详细询问病史，并结合体格检查和有关的心肺功能检查加以鉴别。
三、中医辨证依据与病因病机分析
1．中医辨证依据 肺气虚弱，肾不纳气，故喘逆不止、端坐呼吸、不能平卧、张口抬肩；肾虚不能蒸化水液则水饮内停、双下肢水肿；水气凌心则心慌悸动、烦躁不安；心肾阳气欲脱则肢冷；舌淡暗、脉浮均为心肾阳气欲脱之象。
2．病因病机分析 肺失宣降，肺气上逆，或气无所主，肾失摄纳。
四、入院诊断
1．西医诊断 ①慢性支气管炎；②肺源性心脏病。
2．中医疾病诊断 喘证。
3．中医辨证诊断 正虚喘脱。
五、中医治疗
1．中医治法 扶阳固脱，镇摄肾气。
2．所选方剂名称 参附汤送服黑锡丹合蛤蚧粉加减。
3．药物组成、剂量及煎服法 人参6g、附子6g、黄芪20g、炙甘草10g、山茱萸10g、冬虫夏草6g、五味子10g、蛤蚧1g、生龙骨30g、生牡蛎30g；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。
六、西医治疗原则与方法
1．控制感染 青霉素类、喹诺酮类等。
2．氧疗。
3．控制心衰 可适当选用利尿药、正性肌力药或血管扩张药。
4．控制心律失常 一般经过抗感染、吸氧后可消失。
5．抗凝治疗 应用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动脉原位血栓形成。
6．加强护理工作 心肺功能的监测，翻身、拍背，改善通气。

一、西医诊断依据
(1)喘逆不止，呼吸困难3天。
(2)P120次／分，面青唇紫，强迫体位，急性病容，端坐呼吸，呼气延长，鼻煽，四肢湿冷，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，可闻及干湿性啰音，心律齐，肝颈静脉回流征(+)，肝大肋下一指，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，双下肢指凹性水肿。
(3)心电图：窦性心动过速，肺型P波。
二、西医鉴别诊断
冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现，若有左心衰发作史、原发性高血压、高血脂症、糖尿病史则更有助于鉴别。体检、X线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥厚为主的征象，以此鉴别，慢性肺心病应详细询问病史，并结合体格检查和有关的心肺功能检查加以鉴别。
三、中医辨证依据与病因病机分析
1．中医辨证依据 肺气虚弱，肾不纳气，故喘逆不止、端坐呼吸、不能平卧、张口抬肩；肾虚不能蒸化水液则水饮内停、双下肢水肿；水气凌心则心慌悸动、烦躁不安；心肾阳气欲脱则肢冷；舌淡暗、脉浮均为心肾阳气欲脱之象。
2．病因病机分析 肺失宣降，肺气上逆，或气无所主，肾失摄纳。
四、入院诊断
1．西医诊断 ①慢性支气管炎；②肺源性心脏病。
2．中医疾病诊断 喘证。
3．中医辨证诊断 正虚喘脱。
五、中医治疗
1．中医治法 扶阳固脱，镇摄肾气。
2．所选方剂名称 参附汤送服黑锡丹合蛤蚧粉加减。
3．药物组成、剂量及煎服法 人参6g、附子6g、黄芪20g、炙甘草10g、山茱萸10g、冬虫夏草6g、五味子10g、蛤蚧1g、生龙骨30g、生牡蛎30g；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。
六、西医治疗原则与方法
1．控制感染 青霉素类、喹诺酮类等。
2．氧疗。
3．控制心衰 可适当选用利尿药、正性肌力药或血管扩张药。
4．控制心律失常 一般经过抗感染、吸氧后可消失。
5．抗凝治疗 应用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动脉原位血栓形成。
6．加强护理工作 心肺功能的监测，翻身、拍背，改善通气。

一、西医诊断依据
(1)呼吸喘促10年，加重伴喉中有哮鸣音1周。
(2)精神欠佳，形体消瘦，口唇发绀，桶状胸，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，满布哮鸣音，双肺底可闻及散在小水泡音。
(3)WBC11．5×10／L，N0．85，L0．15。胸部X线片示炎性浸润性阴影；心电图示窦性心动过速。
二、西医鉴别诊断
本病气喘发作与缓解均较缓慢，不如支气管哮喘发作的突然与缓解的迅速，本病常有呼吸道感染症状，发作时肺部除干啰音外，湿啰音也相当明显，本病痰往往呈脓性，镜检有大量中性粒细胞；支气管解痉药疗效不及支气管哮喘的良好。
三、中医辨证依据与病因病机分析
1．中医辨证依据 患者肺气虚弱，日久及肾，故喘促气急、气短、不能平卧；肺肾气阴，灼精为痰，则咳痰黏稠；痰阻气道则喉中有哮鸣音；肾虚则头晕耳鸣，神府失养则腰酸腿软，阴虚内热扰心则心悸心烦；舌嫩红、少苔、脉细数均为肺肾气阴两虚之象。
2．病因病机分析 肺肾气阴两虚，肺失宣降，肾纳失常。
四、入院诊断
1．西医诊断 喘息性支气管炎。
2．中医疾病诊断 哮病。
3．中医辨证诊断 肺肾两虚。
五、中医治疗
1．中医治法 补肺益肾。
2．所选方剂名称 生脉地黄汤合金水六君煎加减。
3．药物组成、剂量及煎服法 人参5g、麦冬15g、五味子15g、熟地12g、山茱萸6g、胡桃肉6g、茯苓12g、甘草6g、陈皮10g、半夏12g；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。
六、西医治疗原则与方法
1．一般治疗 休息、保暖、多饮水，补充足够的热量。
2．抗菌药物治疗 大环内酯类、青霉素类等。
3．祛痰止咳 必咳平等。
4．解痉平喘 氨茶碱、喘定等。

1.支气管哮喘的诊断标准(1)反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。(3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解。(4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。(5)临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三项中至少一项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20%。符合(1)～(4)条或(4)、(5)条者，可以诊断为支气管哮喘。该患者反复发作呼吸困难、胸闷、咳嗽3年，符合1，可自行缓解，符合3；双肺满布哮鸣音，符合2；心率90次／分，律齐，无杂音，符合4，且有每年秋季发作的病史，所以可诊断为支气管哮喘。慢支一般有慢性咳嗽咳痰史和长期吸烟史。阻塞性肺气肿一般有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。心源性哮喘一般可咳出粉红色泡沫痰。
2.根据题意患者为支气管哮喘急性发作期轻度。哮喘急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据病情的分度进行综合治疗。轻度的治疗：每日定时吸入糖皮质激素（200～500μgBDP）；出现症状时吸入短效β受体激动剂，可间断吸入。效果不佳时可加用口服β受体激动剂控释片或小量茶碱控释片（200mg/d），或加用抗胆碱药如异丙托溴铵气雾剂吸入。答案选A。
3.重度至危重度的治疗：糖皮质激素是治疗重症哮喘的有力措施。一般用琥珀酸氢化可的松，每日300～600mg，分次静脉滴注。或用甲基泼尼松龙每日120～240mg，分次静脉滴注。重症哮喘吸入和口服药物疗效很差，应静脉滴注平喘药物。常用氨茶碱0.25～0.5g加在葡萄糖液250～500ml中静滴，每日2次。亦可用特布他林0.25mg加在生理盐水100ml中缓慢静脉滴注，每8小时1次。此外，还需氧疗、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡、控制感染、机械辅助通气应用等治疗措施。