肺炎喘嗽诊断

发热、咳嗽，双肺可闻及中小水泡音，故应诊断为肺炎。心率180次/分，呼吸>60次/分，肝大，考虑心衰。中医辨证为心阳虚衰证。

肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一，临床以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻扇为主要症状，重者可见张口抬肩、呼吸困难、面色苍白、口唇青紫等症。
【病因病机】
本病外因责之于感受风邪，或由其他疾病传变而来；内因责之于小儿形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固。小儿外感风邪，外邪由口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫，肺失宣降，清肃之令不行，致肺被邪束，闭郁不宣，化热烁津，炼液成痰，阻于气道，肃降无权，从而出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻扇、发热等肺气闭塞的证候，发为肺炎喘嗽。
肺主气，司呼吸，外合皮毛，司腠理开阖，主一身之气，通调水道，下输膀胱，为水之上源。其性以宣发肃降为顺，肺闭气郁为逆。邪气闭郁于肺，肺失清宣肃降，水液输化无权，则凝而为痰，痰滞肺络，阻于气道，以致肺气上逆，为咳为喘，喉中痰鸣；若外邪入里化热，热邪炽盛，灼津炼液成痰，痰热交结，壅于气道，痰随气逆，则壮热烦渴、喘嗽多痰、喉间痰鸣辘辘。
肺主气而朝百脉，若邪气壅盛或正气虚弱，病情进一步发展，可由肺而涉及其他脏腑。如肺失肃降，可影响脾胃升降失司，以致浊气停聚，大肠之气不得下行，出现腹胀、便秘等腑实证候。若热毒之邪炽盛，热炽化火，内陷厥阴，引动肝风，则又可致神昏、抽搐之变证：肺主气，心主血，肝藏血，气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀。肺气闭塞，气机不利，则血流不畅，脉道涩滞，故重症患儿常有颜面苍白、青紫、唇甲发紫、舌质紫暗等气滞血瘀的征象；若正不胜邪，气滞血瘀加重，可致心失所养，心气不足，甚而心阳虚衰，并使肝脏藏血失调，临床出现呼吸不利、或喘促息微、颜面唇甲发绀、胁下痞块增大、肢端逆冷、皮肤紫纹等危重症。而心阳不振和肺气闭塞，如未能得到正确治疗，使病情好转，有可能迅速导致阳气虚脱。
体质虚弱或邪毒炽盛之患儿，病情常迁延难愈，日久伤阴、耗气，逐步转为肺阴耗伤、肺脾气虚等证。
【诊断要点】
1．起病较急，有发热、咳嗽、气急、鼻扇、痰鸣等症，或有轻度发绀。
2．病情严重时，常见喘促不安、烦躁不宁、面色苍白、口唇青紫发绀或高热不退。
3．新生儿患肺炎时，常以不乳、精神萎靡、口吐白沫等症状为主，而无上述典型表现。
4．肺部听诊可闻及较固定的中细湿啰音，常伴干性啰音，如病灶融合，可闻及管状呼吸音。
5．X线检查见肺纹理增多、紊乱，肺部透亮度降低或增强，可见小片状、斑片状阴影，也可出现不均匀的大片状阴影。
6．实验室检查①血象检查：细菌引起的肺炎，白细胞总数较高，中性粒细胞增多；若由病毒引起，白细胞总数正常或降低，有时可见异型淋巴细胞。②病原学检查：细菌培养、病毒分离和鉴别，可获得相应的病原学诊断，病原特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。
【类证鉴别】
支气管哮喘：哮喘以咳嗽、喘鸣、气喘、呼气延长为主症，常反复发作，多有过敏史，两肺听诊以哮鸣音为主。
【辨证论治】
(一)常证
1．风寒闭肺证
主症：恶寒发热，无汗，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。
辨证：多见于发病的初期，由风寒之邪外袭于肺而致。多有恶寒发热，无汗之表寒证。年幼儿蜷缩母怀，年长儿可自述恶寒身痛，也常有痰涎色白清稀。口不渴，咽不红，舌质不红，苔薄白，脉浮紧，指纹浮红，是本证特征。
治法：辛温宣肺，化痰止咳。
代表方剂：华盖散加减。
常用药物：麻黄、杏仁、荆芥、防风解、桔梗、白前、苏子、陈皮等。
2．风热闭肺证
主症：初起证候稍轻，发热恶风，咳嗽气急，痰多，痰稠黏或黄，口渴咽红，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数。重症则见高热烦躁，咳嗽微喘，气急鼻扇，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿黄，舌红苔黄，脉滑数，指纹紫滞。
辨证：可因风热犯肺而发病，也可由外感风寒之证转化而来。多见发热较重，或有其他明显的热证表现，如发热恶风、咽红口渴、舌红苔黄等。其轻症、重症又有程度上的差异，临证不可不辨。轻者发热咳嗽，气急痰多；重者高热烦躁，咳嗽剧烈，气急鼻扇等。本证重症，常很快发展为痰热闭肺证。
治法：辛凉宣肺，清热化痰。
代表方剂：银翘散合麻杏石甘汤加减。
常用药物：麻黄、杏仁、生石膏、甘草、金银花、连翘、薄荷、桑叶、桔梗、前胡等。
3．痰热闭肺证
主症：发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻扇，喉间痰鸣，口唇紫绀，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌质红，舌苔黄，脉象弦滑。
辨证：多见于肺炎喘嗽的中期，痰热俱甚，郁闭于肺，而见上述诸症。临床以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻扇为特征。严重者肺气闭塞，可致气滞血瘀，见口唇紫绀、胸高气急、痰壅如潮、闷乱烦躁，证属危急，必须及时救治，否则易因邪盛正虚转为变证。
治法：清热涤痰，开肺定喘。
代表方剂：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。
常用药物：麻黄、杏仁、前胡、生石膏、黄芩、鱼腥草、甘草、桑白皮、葶苈子、苏子等。
4．毒热闭肺证
主症：高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻扇，甚至喘憋，涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤，面赤唇红，烦躁口渴，溲赤便秘，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数。
辨证：本证邪势炽盛，毒热内闭肺气，常为痰热闭肺证发展而成。热炽肺气郁闭而见高热不退，咳嗽剧烈，气急喘憋；毒热耗灼阴津，见涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤。毒热闭肺证病情重笃，容易发生变证，因邪热化火内陷或正虚心阳不支，迅速转为邪陷厥阴、心阳虚衰之危证。
治法：清热解毒，泻肺开闭。
代表方剂：黄连解毒汤合三拗汤加减。
常用药物：炙麻黄、杏仁、枳壳、黄连、黄芩、栀子、生石膏、知母、生甘草等。
5．阴虚肺热证
主症：病程较长，低热盗汗，干咳无痰，面色潮红，舌红少津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数。
辨证：本证多见于病程迁延，阴津耗伤，肺热减而未清者。常由痰热闭肺证未经有效治疗转化而成。以病程较长、干咳无痰、舌红少津为主要表现。临证需要辨明阴伤轻重，轻者咳嗽声低、干咳无痰；重者口干舌燥、干咳咯血，伴全身症状。还要辨明有无余热、余邪，有者多表现低热潮热、苔黄等。
治法：养阴清肺，润肺止咳。
代表方剂：沙参麦冬汤加减。
常用药物：沙参、麦门冬、玉竹、天花粉、桑白皮、炙冬花、扁豆、甘草等。
6．肺脾气虚证
主症：低热起伏不定，面白少华，动则汗出，咳嗽无力，纳差便溏，神疲乏力，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力。
辨证：本证多见于肺炎恢复期，或体质素弱的病儿，病程迁延。临证以咳嗽无力，动则汗出为主要证候。偏肺气虚者面白少华，反复感冒；偏脾气虚者纳差便溏，神疲乏力。
治法：补肺健脾，益气化痰。
代表方剂：人参五味子汤加减。
常用药物：人参、茯苓、炒白术、炙甘草、五味子、百部、橘红等。
(二)变证
1．心阳虚衰证
主症：骤然面色苍白，口唇紫绀，呼吸困难或呼吸浅促，额汗不温，四肢厥冷，虚烦不安或神萎淡漠，右胁下出现痞块并渐增大，舌质略紫，苔薄自，脉细弱而数，指纹青紫，可达命关。
辨证：本证常出现于婴幼儿，或素体虚弱而患肺炎喘嗽者，即邪盛正虚患儿，来势急，病情重。由于邪毒炽盛，损伤原本不足之心阳，肺闭气郁导致血滞而络脉瘀阻。临床以突然出现面色苍白，紫绀，四肢不温或厥冷，右胁下痞块增大，脉细弱疾数为辨证要点。
治法：温补心阳，救逆固脱。
代表方剂：参附龙牡救逆汤加减。
常用药物：人参、附子、煅龙骨、煅牡蛎、白芍、甘草等。
2．邪陷厥阴证
主症：壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，口噤项强，双目上视，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。
辨证：本证由于邪热炽盛，内陷手厥阴心包经和足厥阴肝经而致。临证以病情突然加重，见壮热、烦躁、神昏、四肢抽搐、口噤项强等心肝二经诸症为要点，病情危重。
治法：平肝息风，清心开窍。
代表方剂：羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。
常用药物：羚羊角粉、钩藤、茯神、白芍、生地黄、甘草、黄连、黄芩、栀子、郁金等。
【预防与调护】
1．预防
(1)搞好卫生，保持室内空气新鲜。冬春季节带儿童外出，防止着凉。
(2)加强体育锻炼，增强体质。
(3)气候冷暖不调时，随时增减衣服，感冒流行期间勿去公共场所，防止感受外邪。
2．调护
(1)饮食宜清淡富有营养，多喂开水。
(2)保持安静，居室空气新鲜。
(3)呼吸急促时，应保持气道通畅，随时吸痰。
(4)对于重症肺炎患儿要加强巡视，密切观察病情变化。