请演示腹腔穿刺术。

(1)嘱患者面向椅背坐于椅上，两臂平放在椅背上缘，头伏于前臂上。不能起床者，可取半卧位，患者前臂应上举抱于枕部。(1分)
(2)穿刺部位应在胸部叩诊实音最明显处进行，可选取：肩胛线或腋后线第7、8肋间，腋中线第6、7肋间，腋前线第5肋间。(1分)
(3)常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺盖消毒洞巾。用2％利多卡因在下位肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部麻醉。麻醉过程中，针头逐渐深入，直至进入胸膜腔抽出胸水为止，并判断皮肤至胸膜腔的距离。(1分)
(4)左手示指和中指固定穿刺点部位皮肤，右手将穿刺针的三通或栓旋转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，穿刺针进入的深度比局麻时针头进入深度稍深入3～5mm，当针尖抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔，可抽取积液送检。(1分)
(5)操作完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，用胶布固定。嘱患者静卧。(1分)

(1)患者左侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直，脊柱尽量靠近床边。头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，腰部尽量后弓使椎间隙增宽，便于穿刺。(1分)
(2)以髂后上棘的连线与后正中线的交点作为穿刺点，有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。(1分)
(3)常规局部消毒，戴无菌手套，盖无菌洞巾，用2％利多卡因逐层递进麻醉，麻醉过程应先抽吸后注药。(0．5分)
(4)用左手固定穿刺点皮肤，右手持腰椎穿刺针刺入腰椎间隙，进针方向应与患者背面垂直，并使针尖稍斜向头部。一般成人进针深度为4～6cm，儿童为2～4cm。一旦针头突感阻力消失，表示已进入锥管内。此时缓缓将穿刺针针芯拔出，则可见脑脊液流出。用灭菌试管收集脑脊液送检。(1分)
(5)一般在放脑脊液前先接上测压管测压力。(0．5分)
(6)取下测压管后收集脑脊液标本，一般2～5ml。(0．5分)
(7)穿刺术完毕后，将针芯插入穿刺针内，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。患者去枕平卧2～4小时。对颅内压力增高者，卧床时间应延长，并严密观察。(0．5分)

(1)术前告知排尿，模拟人体位正确。（1分）
术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让模拟人取平卧位。
(2)穿刺点选择正确。（2分）
选择适宜的穿刺点：
①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉。
②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合。
③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺。
(3)消毒、局麻操作正确。（8分）
常规消毒。（1分）
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（5分）
铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因做局部麻醉。（2分）
(4)穿刺操作正确（6分）。
穿刺前先测量血压。（1分）
左手固定穿刺部皮肤，右手持20ml或50ml注射器，针经麻醉处刺入皮肤后，以45°斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水。（3分）
穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定．纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎。（2分）
(5)提问：（2分）
①诊断性穿刺抽出的腹水，应进一步做哪些方面的检查？
答：立即送验腹水常规、生化、细菌培养，如血性腹水还需送检脱落细胞检查。
②肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超过多少？
答：不超过3000ml。

(1)穿刺前排空小便，以免损伤膀胱。被检查者采用坐位、半卧位、平卧位或侧卧位。(0．5分)
(2)选择穿刺点，以叩浊部为准。(2分)
①左下腹脐与髂前上棘连线的中、外1／3交界处；
②脐与耻骨联合连线中点的上方1．0cm、偏左或偏右1．5cm处；
③侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线相交处；
④少量积液或包裹性积液时，需B超定位或B超引导下穿刺。
(3)常规消毒皮肤，戴无菌手套，盖消毒洞巾，用2％利多卡因自皮肤至腹膜做局部麻醉。(1分)
(4)操作者用左手的示指与中指或示指与拇指固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，当进针阻力突然消失，表示针尖已进入腹腔，即可抽吸腹水。诊断性穿刺时，可用20m1或50ml注射器及适当针头行直接穿刺抽液。大量放液时，用尾部连接橡皮管的穿刺针操作。腹水放出后应记录抽出液量送检。(1分)
(5)穿刺结束后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，以手指压迫穿刺点数分钟，最后用胶布固定。(0．5分)

1．常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因或腹腔给药。
2．穿刺放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状。