现场调查设计

(一)现场调查中样品采集的目的和原则
1．样品采集的目的通过对样品进行实验室检测，可以帮助我们对调查对象的健康状况做出判定，如对调查对象是否患有某些慢性病、患病的程度如何，以及是否处于高危阶段等做出诊断。
2．样品采集的原则血样的采集必须无菌采样。
慢性病现场调查时，采集的主要生物样品是空腹血标本。
(二)空腹血标本的采集方法
1．采血工具一次性负压真空采血(管、针)、止血带、碘酒、酒精或碘伏、棉签(棉球)。
2．采血要求被测者应当停止食用或饮用水以外的其他食物至少8个小时，因此测量最好在早晨进行。
(1)采血部位：静脉采血一般用肘部静脉，当肘部静脉不明显时，可采用手背静脉、手腕静脉及踝部静脉。如还是无法将血采出时，可选用股静脉。
(2)采血方法：
①首先在肘弯上5～10cm扎上止血带，嘱受检者握拳，肘下垫一棉垫，如静脉明显凸起时，常规消毒，左手拇指固定静脉穿刺部位的下端，右手持一次性负压真空采血针、针头斜面向上，呈15°～30°角穿刺，见回血后，插入负压真空采血管至所需血量，放松止血带，用无菌棉球(棉签)压住进针处拔针。如静脉不明显时，可用左手轻拍肘弯或轻轻揉搓，使其充血，或嘱患者重复几次握拳运动，使其充盈后采血；较肥胖的患者，可用左手示指在肘前轻压，再抬起，如触到有弹性感，即为肘前静脉。在此处用示指指甲轻压上一痕迹，再行无菌消毒。直刺血管进行采血。②手背静脉、手腕静脉、踝静脉与肘前部静脉采血方法基本相同。
(3)注意事项：采血后嘱受检者继续压住进针处5～10分钟，勿揉搓，以免穿刺部位淤血。
3．样品的保存和运输按需要，将血样在15分钟内在现场进行离心，3000～3500转／分离心10分钟，然后暂时放入简易冰盒保存，待所有血标本抽完后尽快送至指定实验室的指定负责人。
4．样品检测结果的判读使用自动生化仪进行血样的项目检测和数值的读取。
(三)餐后2小时血标本的采集方法
虽然空腹血浆血糖的检测费用相对低廉，特异性和准确性尚好，但是敏感度不足。因此，在对患者做出糖尿病的诊断时，需同时做口服葡萄糖耐量试验，该试验敏感性、特异性和准确性好，只是费时费力。
标准方法是：
1．于早晨7～9时开始，受试者空腹(禁食8小时以上)取血后，口服溶于200～300ml水内的无水葡萄糖75g，如用1分子水葡萄糖则为82．5g；儿童则按每公斤体重1．75g，总量不超，过75g，糖水在5分钟内服完。
2．从服第一口糖水开始计时，2小时取血，取血方法与空腹采血相同。
3．试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动(但无需绝对卧床)。
4．试验前3天内，每天碳水化合物的摄入量不少于150g。
5．试验前，停用可能影响试验结果的药物，如避孕药、利尿剂、苯妥英钠等3～7天。
(四)使用血糖仪进行血糖的检测
除常规通过采集血标本，进行血糖的检测以外，还可以使用血糖检测仪来进行血糖的检测。该方法简单、易于操作、读数迅速、对受试者损伤小。
1．测量仪器血糖检测仪、针头、试纸、75％的酒精、棉签或棉球、医疗废弃物垃圾桶。
2．测量要求
(1)被测者应禁食至少8个小时，因此测量最好在早晨进行。
(2)选择被测者的无名指进行采血，如果手指在近期内受过伤，则选择其他手指。
(3)测量前必须对被测者的采血手指进行消毒处理，并确保手指皮肤晾干后再采血。
3．测量步骤
(1)询问被测者在过去8个小时里，除了喝水外有没有进食，并询问其愿意在左手还是右手采血。
(2)测量者应戴医用橡胶手套，按摩被测者的一个手指，最好是中指或无名指(避免拇指、小指、严重硬化或者有伤疤、伤口、感染的手指)，加速局部血液循环，以便采血。消毒指尖采血部位。
(3)从试纸筒内取出试纸，将试纸背面圆形质控窗内的颜色与试纸包装筒上所印的色阶对比，确保质控窗的颜色与最顶部色阶一致(0mmol／L)。
(4)手持试纸，让测试区和箭头方向朝上，顺着箭头方向将试纸插入血糖仪的试纸槽，确保听到"咔哒"声，以保证试纸正确插入。
(5)用采血针刺入已按摩过的指尖侧面。稍稍挤压手指形成一小血滴(注意不要过分挤压手指)。
(6)从血糖仪拨出试纸，将血滴在试纸橘红色区域的测试区中央(方形垫)。测试区可轻触但不要涂抹。务必在20秒钟内将试纸重新插回血糖仪并且听见"咔哒"声。也可不拔出试纸，将血直接滴在试纸橘红色测试区域。测试区可轻触但不要涂抹，如果血量不够，必须在5
秒钟内追加第二滴血。
(7)血糖仪发出短暂提示音(提示音开启时)，确认血滴并开始检测。检测过程中不要移动试纸，否则会得到错误的结果。
(8)约10秒钟后血糖仪再次发出提示音，检测已经完成。检测结果显示在显示屏上。取出试纸，血糖仪自动关机。如果之前未拔出试纸，则在约5秒钟后血糖仪再次发出提示音，检测完成。此时可记录读数。
(9)给采血针盖上保护帽，滑动弃针栓，将试纸与采血针一同丢弃到医疗废品篓。

慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)的现场调查以现况调查为主，是描述性研究的一种，如疾病筛查、死因监测、疾病监测，以及行为危险因素监测；病例对照研究是回顾性的分析性研究方法，在现况研究取得病因线索的基础上，通常开展病例对照研究以进一步证实病因与疾病的关系，如1948年流行病学家Doll和统计学家Hill协作进行的吸烟与肺癌关系的病例对照研究；队列研究是前瞻性的研究方法，如美国1949年开始的著名的Framingham心血管疾病的队列研究。本节重点介绍现况调查。
(一)基本概念
慢性病的现况调查是研究在特定范围内的人群中的有关因素与高血压、脑卒中、糖尿病、肿瘤等慢性病的关系，即是调查这个特定群体中的个体是否患病，以及是否具有某些特征，如家族遗传史、行为特征，从而探索具有不同特征的暴露情况与疾病的关系。
(二)现场调查设计的主要内容
1．调查目的
(1)掌握目标群体中某种或某几种慢性病的患病率及其分布状态。经常采用的是抽样调查。例如，若要掌握某个村目前村民高血压的患病情况，就可以通过某种抽样的方法，从这个村的总人群中，随机地选取足够数量的、符合要求的研究对象，逐个进行高血压的调查和监测，
并同时收集有关的研究因素，诸如，性别、年龄、职业、是否饮酒及程度、是否吸烟、家族中是否有高血压患者，等等，然后分析出这个村的高血压患病率水平。
(2)提供慢性病致病因素的线索。通过描述某种慢性病的患病率、发病率在不同暴露因素状态下分布的相同、不同、或趋同等现象，来进行逻辑推理和分析，从而提出哪些暴露因素可能是该病的致病因素。如，通过调查，发现高血压的患病率在食盐量多的人当中比较高，因此，
可以初步推断出，高盐饮食是高血压的可能致病因素。
(3)确定慢性病患病的高危人群。确定高危人群是早发现、早诊断、早治疗的首要步骤，特别是慢性病的预防与控制。例如，为了预防和控制冠心病和脑卒中的发生，就需要将目标人群中具有高危险性的人鉴别出来。对于这两种疾病而言，现有的知识已经明确指出，高血压是一个重要的危险因素。据此，可以应用现况调查将目标人群中的高血压患者全部找出来，将他们列为高危人群，并进行有效的血压控制和监测，从而预防和控制冠心病和脑卒中的发生。
(4)对慢性病防治的效果评价提供依据。慢性病防治最根本的目的是提高人群的健康水平。在制定防治对策后，采取综合干预措施，需要了解其防治的效果。连续、系统的监测资料，可以为评价干预策略和措施的效果，提供最直接和全面的资料。
2．调查内容慢性非传染性疾病不同于一般的传染性疾病，它是多因素长时间的影响所致，多病因、多基因、多阶段、长期潜隐，其致病因素已经不是单纯的生物病原，还包括许多社会环境因素、个人行为、生活方式等。因此，慢性病的现况调查，应围绕慢性病流行状况、人群行为、意识状况以及社会环境状况等开展。
3．调查方法广义上讲，根据研究对象的范围，现况调查可分为普查和抽样调查。
(1)普查：普查可以早发现、早诊断患者，如女性职工的宫颈癌普查；还由于没有抽样误差，能较全面地描述疾病的分布与特征，为病因分析研究提供线索。但是，由于普查的工作量大可能影响诊断的准确性、人力物力的不足可能影响检查的速度和精确性、不适用于患病率低的疾病和费用较大等缺点，慢性病的现况调查一般不采用这种方法。
(2)抽样调查：是通过对样本中的研究对象的调查研究，来推论其所在总体的情况。因此，抽样必须是随机化的，样本含量要足够，且调查材料的分布要均匀。常用的随机抽样方法有单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样和整群抽样等。
狭义上讲，慢性病的现况调查通常是根据调查的目的、采用体格检查、实验室检测和问卷调查相结合的方法来完成的。即通过调查表直接询问研究对象而获得关于暴露或疾病的情况，如年龄、性别、职业等人口学资料，吸烟、饮酒、饮食习惯、身体活动等行为方式，以及患病情况和家族慢性病患病史等与慢性病相关的内容。并通过身体测量和实验室检验的方法，如身高、体重、血压、血糖、血脂等生化指标，获得调查对象的健康状况。
4．调查表调查表的设计必须是科学的和严谨的，必须经过这样的一个过程：初稿-专家讨论-修改-预试验-再次修改。所包含的信息应该比较全面，同时要结合实际，要有一定的可操作性。需达到流行病学调查表设计的一般要求。
通常情况下，包括以下几个方面的内容：
(1)知情同意书：调查对象有权了解调查的目的、内容、调查方法，以及对结果的使用等情况，如：调查中会涉及调查对象的个人信息，如年龄、职业、婚姻状况、甚至经济收入，而且要做某些身体测量和检验，这些信息都应该告知调查对象，并且要做出保密的承诺。因此，调查对象需在了解了相关情况、签署了知情同意书、同意参加调查之后，才能够开始调查。
(2)人口统计学资料：性别、年龄或出生日期、民族、职业、婚姻状况、收入等；必要的时候，询问调查对象的姓名和联系方式。
(3)行为方式：吸烟、饮酒、饮食、身体活动、体重控制等情况。
(4)健康状况：高血压、糖尿病等疾病的患病情况、主要慢性病的家族史等。
(5)其他：根据调查的目的，可能还包括其他的一些内容，如受到意外伤害的情况。
(6)身体测量内容：根据调查目的，确定体格检查和人体测量的内容。通常包括身高、体重、血压、空腹血糖、餐后2小时血糖；血脂：如总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯；其他血生化指标：如肌酐、载脂蛋白-A、载脂蛋白-B等；尿样的检测：如尿微．量白蛋白；以及其他检查。
5．调查步骤
(1)调查前的准备：制定调查方案；认定调查的领导和组织机构，明确各级机构的职责；组建调查队伍；设计调查表、进行预试验、修改调查表、并统一印制；培训调查员，考核合格后方可参与调查；制定质量控制方案；并准备必要的物资。
(2)现场调查的实施步骤：现场调查可以采用集中调查、入户调查或两者相结合的方式进行。资料的收集主要是调查员通过现场调查，收集相关信息。通常的运作程序为：通过召开现场启动会、张贴海报等方式进行现场动员，由居委会／村委会工作人员根据抽样的名单将预告信送给被调查者，使其了解调查的目的和意义，做好思想准备；然后由专职调查员按照预约时间，对调查对象开展调查；调查员完成调查表后，应先进行自查，然后交给质控员，质控员应做好问卷的回收和保管工作，及时复查、审核调查员完成的调查表，检查是否有缺漏项并记录，对。发现的问题及时处理，当日审核率应达到100％；根据需要，质控员及时召开现场总结会，收集调查中遇到的问题，予以解决。
(3)数据的管理和分析：数据的管理包括数据的录入、核对和清理。录入需由专门训练的专业人员完成。数据库统一设计，录入后进行数据的清理和整理，并汇总。数据分析是将整理好的数据库进行慢性病和行为危险因素相关指标的统计分析，一般是利用统计软件进行相关专题分析。
(4)质量控制：应认真执行制定的质量控制方案。如：调查方案和各种调查表都要经过预试验；调查员应该经过专门的培训，考核合格后方能担任；各调查点要尽量减少非应答率或置换率，达到调查方案的要求；现场调查时应该有相应的质量控制员；调查的早、中、晚期，应采用适当的方式对适量的问卷进行质控和复核，符合率应达到调查方案的要求；体格检查和实验室检测环节也要有质控记录，测量仪器和检验设备每天进行检验并登记；现场调查和数据库的录入、上报应该注意及时性。

现场调查即咨询人员亲临工程项目现场实地勘察，是工程咨询最重要的调查方法。现场调查可以采取两种形式：问卷调查与访谈调查。工程设计、可行性研究评估、中间评价与后评价都要用现场调查法。

现场调查即咨询人员亲临工程项目现场实地勘察，是工程咨询最重要的调查方法。工程设计、可行性研究评估、中间评价与后评价都要采用现场调查法。

1．调查目的 及时控制疫情蔓延，确定病因（传染源、传播途径、易感染人群及危险因素），以便及时采取针对性措施控制疫情发展。
(1)查明病因，或寻找病因线索及危险因素，为进一步调查提供依据。
(2)控制疾病进一步发展，终止疾病暴发或流行。
(3)预测疾病暴发或流行的发展趋势。
(4)评价控制措施效果。
2．调查内容
(1)个案调查方法：是从整体上对一个研究对象（个案）进行详细考察的方法。一般采用观察（借助感官和仪器）、访谈（以交谈方式）和文献研究（通过书面或声像资料）等方法来收集资料。
用于暴发调查的个案调查，又称个案疫源地调查，是指对单个的病例及其家庭（居所）和周围环境进行现场调查和有关处理措施，查明病例发生的原因和疫源地的情况，以便预防续发病例和控制疫情。调查步骤包括核实诊断、进行必要的卫生处理，追查传染源及传播途径，确定向外传播的条件和范围，采集和送检有关的标本，分析资料和撰写报告。
需要注意的是：常年进行的对特殊病例的逐一调查，只能称为一般的"病例调查"，在这一般的流行病学调查中也要涉及，不属于个案调查的范畴。如果将两者混淆，就忽略了个案调查的真正意义。
(2)描述流行病学方法：包括横断面调查（患病率或感染率）以及回顾或前瞻性纵向调查（发病率或感染发生率）。描述流行或暴发的特征：①人群组特征，年龄、性别及职业等；②时间特征，绘出流行曲线或直方图；③地区特征，即根据居住地或工作地点（与暴露有关）绘出病例标点地图(spot map)或发病或感染密度图（直接表示发病率）。
(3)分析流行病学方法：①病例对照研究：流行或暴发中的发病样本为病例组，未发病样本为对照组，比较两组可能的暴露因素的差异，推断传染源或传播途径。②队列研究：以可能的暴露因素回顾性分组（历史队列），比较两组目前新发病的情况，确定可能的危险因素。
(4)实验（干预）流行病学方法：在多数情况下，首先根据经验采取常规初步措施，然后在暴发调查过程中不断修正。暴发调查中的干预主要是实用性的，因为情况紧急，以及由于伦理的原因也不太可能设对照，所以研究性往往不强。
3．调查表设计
(1)调查表编写的原则
1)突出所调查疾病的特征：一定要反映出该病的特征，包括临床特征、流行病学特征等。
2)调查项目范围合理适当：根据调查目的和最后报告中需要的结果，考虑调查表中应包括哪些信息，根据所需信息来设计调查问题。每一个调查条目必须有明确的目的，不是可有可无的，编写者必须自问要通过调查得到什么？每一个调查条目能起到什么作用？各个问题能否得到相应的结果？
3)尽可能使用标准问题，与有关业务人员取得共识；用词简洁，易为应答者理解；
一般采用封闭式问题，尽量用客观和定量的指标。
4)需要预调查：调查表设计完成后，在进行大规模人群调查前，需进行预调查，以对调查表中不合适的内容进行调整和修改。
(2)调查表内容：包括一般情况、临床表现、流行病学调查、环境状况、已采取的防疫措施、转归、最终诊断、分析与小结、调查员及调查日期等。一般调查表均包括以上内容，但不同疾病的调查表侧重点有所不同。如疫苗相关疾病注重疫苗预防接种史调查，肠道传染病侧重饮食饮水、生活卫生及粪便处理等方面。总结起来应包括如下部分：
1)一般项目：姓名、性别、年龄、职业、住址和T作单位等。
2)临床部分：发病日期、症状、体征和化验等。这些内容是为了核实诊断用。
3)流行病学部分：病前接触史，可能受到感染的日期和地点，传染源，传播途径及易感接触者，预防接种史等。
4)预防控制措施部分：传染源、传播途径及易感者的措施等。
5)调查日期、调查人、审查人等。
附：调查表设计示例
一般情况资料收集表
1．暴发点名称（地区或单位）____
2．暴发点总人口数____，男____人，女____人
3．人口构成（根据需要分年龄组）____
4．首例患者出现时间____年____月____日，报告时间____年____月____日，开始调查处理时间____年____月____日
5．截止到本次调查时已发生病例数____人，死亡人
6．发病升高时间____月____日，发病患者数____人
7．本次暴发疫情分布情况
7.1男____人，女____人
7.2发病年龄（岁）：成人____人，儿童____人
7.3患者的职业分布（根据本次暴发疫情情况而定）____
7.4疫情在本地区（或单位）的分布情况（哪些单位多？哪些单位少或没有？）____
7.5周围邻近地区（或单位）有无类似疫情____
8．该地区（或单位）过去有无类似病例发生？有、无。时间及发病患者数____
水源性暴发疫情资料收集表
1．暴发地点名称____
2．暴发地点人口数____
3．暴发地点人口构成（按需要分年龄段、性别等收集）____
4．暴发地区饮用水源：井水（大口井、手压井及其他）、塘水、河水、自来水
5．受污染水源类型________，病原体名称____
6．水源阳性首次检出时间____年____月____日，末次检出时间____年____月____日
7．饮用该阳性水源人数（根据需要分年龄段、性别等收集）____
8．追踪调查人数____，其中：发病患者数____，病原确诊人数____，血清学确诊人数____，病原携带者人数____，临床确诊人数____，死亡人数
9．首例患者发生时间____年____月____日，发病高峰时间____年____月_____日，末例患者发生时间____年____月____日
10.暴发地区内饮用其他水源人数____，发病：有、无，发病患者数____人
11.阳性水源首次消毒时间____年____月____日，维持消毒时间____天
12.阳性水源首次转阴时间____年____月____日
13.水源污染可能原因（根据其他专题调查综合分析）____
4．调查步骤现场流行病学调查的基本思路是：①核实诊断或问题并确立流行存在；②描述流行的分布特征；③形成并检验有关流行因素的假设；④获得结论并采取进一步的控制措施。下面对暴发调查的工作步骤做阐述。
(1)调查前获取初步信息：在开始现场调查前，除了组建调查组以及准备调查表和物资设备等，流行病学工作者还期望得到如下信息。这些信息可以与有关方面通过电话联系获得。
1)可能的诊断，包括可以证实诊断的症状学和实验室资料。
2)流行的确已经发生，通过以下资料证实：已知病例数，以估计问题的严重程度，病例在人群组、地点和发生时间上的分布，初步估计发病率，疾病在当地的趋势，相似的事件是否在过去发生，相似的疾病有否在邻近区域出现过。
3)确定当地可获得的有助于调查的资源，包括人员、现场和实验室设备、办公空间和车辆等。
4)确定当地需要哪些帮助。
5)复习最新文献和背景资料。
(2)进入现场收集发病和暴露信息
1)向当地主管或有关部门联系接洽，以取得他们的支持和合作。
2)再次核实诊断或诊断不明的问题，这需要访视病例，向有关专家咨询，明确病例的临床特征，收集和处理诊断标本，以及了解当地同时有哪些疾病发生（判定有否误诊）等。
3)确认流行是否发生，需要排除以下假象：人口增加引起病例数增加，但发病率（侵袭率）并未增加；误诊、重复报告、新诊断程序敏感性增加、漏报减少、老病例误做新病例等，使得报告病例数增加；常年水平的季节波动，可以同往年相同季节的发病率比较，简单的不同时间的病例数报告，而不是基于人群的发病率比较；特别调查和减少漏报，将可能使发病率高于通常报告发病率，导致所谓的"虚构流行"。
4)获得描述疾病的发病率资料，通过病例调查表获得病例（分子）的资料，通过人口调查数据获得总人群（分母）的资料，发病率结合病死率资料可判断流行的严重程度。病例调查表应包括如下信息：①个人资料：姓名、年龄、性别、民族、住址、居住年限和职业等；②临床资料：发作、住院、痊愈或死亡的日期，诊断依据（疾病症状和体征，实验室检查结果），疾病目前结局；③流行病学资料：既往史、接种史、接触史、可能暴露的日期、可能的传染源或传播途径等；④处理措施：临床治疗情况，预防处理情况等。
5)调查环境、相关事件和可疑标本等，获得有关暴露因素的资料。
(3)初步分析资料并提出假设
1)分析病例的个人特征：这些特征包括年龄、性别、民族、职业、当地居住年限、饮食史和最近活动等。
2)分析病例与非病例的地点分布：地点包括居住地、工作地、疾病发生地、娱乐地、学校或餐厅等。可以从相关部门或渠道获得不同背景的地图。
3)分析病例的时间分布，绘出流行曲线：①流行曲线的解释：急剧升高的流行曲线常常意味着单次暴露，因为多数人集中发病，往前推一个潜伏期，暴露时间也较集中。如果流行曲线有几个波峰，表明同源流行可能有几次暴露，蔓延流行病例成批（分代）出现，甚或有几个致病因子等。漏报、未识别和未报告病例可能歪曲流行曲线的真实情况。流行曲线的下降意味着感染来源的移走、易感者的减少或采取了控制措施等。流行曲线的延续可能表明对起始感染来源或携带者的持续暴露。②病例的时间与地点分布的结合：在病例标点地图上，将不同时段发病的病例用不同的颜色表示，可很好地呈现病例在空间上扩散的时间关系。
4)分析病例的暴露来源：广泛的食品来源和遥远旅行的便利，常常需要考虑远期和近期的暴露，这又取决于疾病的潜伏期、人群的流动性以及食品和饮水的供应来源等。一般在病例发病日前的最长与最短潜伏期之间（以常见潜伏期为重点期间），去寻找曾接触的可能传染源。对于人或动物传染源，还需要警惕传染源可能没有发病，这就有必要用特殊检查技术来发现隐性感染，这些技术包括免疫学（抗原或抗体）、微生物学（形态或培养）或X线检查（疾病状况如肺结核）等。如果传播涉及生物媒介，还要调查潜伏期内生物媒介的孳生情况。
5)建立流行的病因假设：根据病例关于可能暴露的特征或经历，结合社区环境调查等，就可以得出流行的初步病因假设。
(4)进一步收集和分析资料以确证假设
1)进一步收集资料：如查明未曾发现的病例（轻型病例、漏报病例和接触者等）以及更详尽的实验室检验等。
2)用病例对照研究和回顾性队列研究分析资料，做出结论。
(5)提出和采取控制措施
1)根据调查结论提出相应控制措施，对早期的应急措施做以调整或补正。
2)采取控制措施并评价其效果：可用日发病率下降作为暴发得到逐步控制的指标。对于当前暴发事件，更多的是早期的应急性控制措施，以及针对病例的治疗和管理。在暴发调查后期的控制措施，主要是"亡羊补牢"，预防今后当地或其他地区再次发生类似事件。
(6)撰写总结报告：总结经验教训，以防止今后类似事件的发生。以技术报告形式发表可为专业人员提供参考文献，以工作报告形式提交可为政府或卫生部门提供决策依据。按调查时间过程来分，还可以分为：发生报告（初步核实后汇报）、进程或阶段报告以及总结报告。

完整的统计工作一般包括设计、收集资料(现场调查)、整理资料、统计分析4个基本步骤。

对于新建项目，大气污染源调查与分析的方法可通过类比调查、物料衡算法和设计资料确定。