病历分析 [病历摘要]男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天。三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1～2次／天，仍成形，未予注意。一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送入院。查Hb48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。20世纪70年代在农村插队，1979年发现HbsAg(+)，有"胃溃疡"史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核

题目
病历分析
[病历摘要]男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天。三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1～2次／天，仍成形，未予注意。一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送入院。查Hb48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。20世纪70年代在农村插队，1979年发现HbsAg(+)，有"胃溃疡"史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史、药物过敏史。
查体：T37℃，P120次／分，Bp90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次／分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3～5次／分。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

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1.医疗机构病历管理规定,电子病历的效力与纸质病历的效力()。A、相同B、不同C、电子病历不如纸质病历效力高D、纸质病历不如电子病历效力高

2.下列关于病历的表述错误的是()A、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和;B、病历包括门诊病历和急诊病历;C、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整;D、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

3.住院病案管理系统按照住院病历流向可分为（ ）。A、入院登记-出院病历入库签收-病历整理登记-病历归档-病历借阅读出入库B、入院登记-病历整理登记-病历归档-出院病历入库签收-病历借阅读出入库C、入院登记-病历归档-病历整理登记-出院病历入库签收-病历借阅读出入库D、入院登记-出院病历入库签收-病历归档-病历整理登记-病历借阅读出入库E、入院登记-病历整理登记-出院病历入库签收-病历归档-病历借阅读出入库

4.住院病案管理系统按照住院病历流向可分为( )。A、入院登记-出院病历入库签收-病历整理登记-病历归档-病历借阅出入库B、入院登记-病历整理登记-病历归档-出院病历入库签收-病历借阅出入库C、入院登记-病历归档-病历整理登记-出院病历入库签收-病历借阅出入库D、入院登记-出院病历入库签收-病历归档-病历整理登记-病历借阅出入库E、入院登记-病历整理登记-出院病历入库签收-病历归档-病历借阅出入库

参考答案和解析
答案：
解析：

1．诊断及诊断依据（8分）
(1)诊断（6分）
①上消化道出血。（2分）
②食管静脉曲张破裂出血可能性大。（2分）
③肝硬化门脉高压、腹水。（2分）
(2)诊断依据（4分）
①有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）。（1分）
②出血诱因明确，有呕血、柏油样便。（2分）
③腹部移动性浊音(+)。（1分）
2．鉴别诊断（5分）
(1)胃十二指肠溃疡。（2分）
(2)胃癌。（1分）
(3)肝癌。（1分）
(4)胆道出血。（1分）
3．进一步检查（4分）
(1)肝功能检查：乙肝全套、AFP、血常规。（1分）
(2)影像学检查：B超、CT，缓解时可做食管造影。（2分）
4．内镜检查。（1分）
5．治疗原则（4分）
(1)禁食、输血、输液。（1分）
(2)三腔二囊管压迫。（1分）
(3)经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血。（0.5分）
(4)贲门周围血管离断术。（0.5分）
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  • 第1题：

    下列书法错误的是()

    A、病历包括门(急)诊病历和住院病历

    B、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，病进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为

    C、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

    D、病历书写只能使用蓝黑墨水，不能使用碳素墨水、圆珠笔等


    答案：D

  • 第2题：

    运用临床现有资料，如病历进行分析和总结属于回顾性研究。()


    参考答案：正确

  • 第3题：

    病员出院后收到的检验、检查报告由原经治医师阅读分析后送病案室粘贴到病历中。( )


    正确答案：√

  • 第4题：

    药物治疗质量管理的内容包括

    A.调剂差错防范、药历分析及其管理

    B.调剂差错防范、病历分析与药历管理、药物相互作用及管理

    C.病历分析、药历管理、药物相互作用

    D.药历管理、药物相互作用及其管理

    E.调剂差错防范、药物相互作用及其管理


    正确答案：B
    药物治疗的质量管理主要由调剂差错防范；病历分析与药历管理；药物相互作用及其管理等三部分内容组成。

  • 第5题：

    产前诊断病历含术前相关检查登记，知情同意书、细胞遗传学分析实验记录合并入病历中，存入产前诊断档案保存，保存期限（）年以上。


    正确答案:20

  • 第6题：

    门诊病历记录分为（）。

    • A、初诊病历记录；
    • B、复诊病历记录；
    • C、住院病历记录；
    • D、检验病历记录；
    • E、确诊病历记录。

    正确答案:A,B

  • 第7题：

    产前诊断病历含术前相关检查登记，知情同意书、细胞遗传学分析实验记录合并入病历中，存入产前诊断档案保存，保存期限15年以上。


    正确答案:错误

  • 第8题：

    根据2018年协议，乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当（），化验检查须有结果分析。

    • A、真实
    • B、准确
    • C、完整
    • D、清晰

    正确答案:A,B,C,D

  • 第9题：

    死亡病历讨论的目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验和教训。


    正确答案:正确

  • 第10题：

    单选题
    临床实践教学工作须满足：（）。
    A

    针对教学大纲选择典型病例，病历资料预先发给学生

    B

    由学生先汇报病历、体检和病史的初步分析，然后在教师指导下开展病例讨论

    C

    教师对病例进行临床分析与总结，并介绍同类疾病的诊疗技术与进展

    D

    以上均是


    正确答案： A
    解析： 暂无解析

  • 第11题：

    多选题
    病历分为（）。
    A

    门诊病历；

    B

    住院病历；

    C

    检查病历；

    D

    诊断病历；

    E

    最终病历。


    正确答案： D,C
    解析： 暂无解析

  • 第12题：

    单选题
    病历包括门诊病历和（）
    A

    住院病历

    B

    急救病历

    C

    抢救病历

    D

    用药记录


    正确答案： C
    解析： 暂无解析

  • 第13题：

    运用临床现有的资料如病历进行分析和总结属于回顾性研究。()


    参考答案：正确

  • 第14题：

    通过阅读患者的病历、分析病史及其健康影响因素来评估患者健康需求的方法是()

    A.直接评估法

    B.间接评估法

    C.病历评估法

    D.非语言评估法

    E.语言评估法


    正确答案：B
    解析：评估教育需求方法包括直接评估(通过与患者的接触、谈话直接获得)和间接评估(阅读患者的病历、分析病史及其健康影响因素获得)。

  • 第15题：

    必须于入院24小时内完成的病历记录是A.会诊记录B.转科记录C.住院病历

    必须于入院24小时内完成的病历记录是

    A.会诊记录

    B.转科记录

    C.住院病历

    D.特殊检查结果及其分析

    E.各级医师对诊断及治疗的意见


    正确答案：C

  • 第16题：

    病历分为（）。

    • A、门诊病历；
    • B、住院病历；
    • C、检查病历；
    • D、诊断病历；
    • E、最终病历。

    正确答案:A,B

  • 第17题：

    病历包括门诊病历和（）

    • A、住院病历
    • B、急救病历
    • C、抢救病历
    • D、用药记录

    正确答案:A

  • 第18题：

    伤残评定书包括（）、案情介绍、病历摘抄、检验结果记录、分析意见和结论等内容


    正确答案:一般情况

  • 第19题：

    临床诊断包括（）。

    • A、病历分析
    • B、病因诊断
    • C、病理解剖诊断
    • D、病史问询
    • E、病理生理诊断

    正确答案:B,C,D

  • 第20题：

    门诊与住院病历和诊疗记录应当（），化验检查须有结果分析。

    • A、真实
    • B、准确
    • C、完整
    • D、清晰

    正确答案:A,B,C,D

  • 第21题：

    某医院护理部拟从该院内、外、妇、儿病房中随机抽取出100份已完成的护理病历进行分析，以发现病历书写中的问题，为更好地完善护理病历的书写提供依据。此种科研设计的类型为（）。

    • A、前瞻性研究
    • B、实验性研究
    • C、量性研究
    • D、回顾性研究

    正确答案:D

  • 第22题：

    单选题
    住院病案管理系统按照住院病历流向可分为（）。
    A

    入院登记-出院病历入库签收-病历整理登记-病历归档-病历借阅读出入库

    B

    入院登记-病历整理登记-病历归档-出院病历入库签收-病历借阅读出入库

    C

    入院登记-病历归档-病历整理登记-出院病历入库签收-病历借阅读出入库

    D

    入院登记-出院病历入库签收-病历归档-病历整理登记-病历借阅读出入库

    E

    入院登记-病历整理登记-出院病历入库签收-病历归档-病历借阅读出入库


    正确答案： A
    解析： 暂无解析

  • 第23题：

    多选题
    门诊病历记录分为（）。
    A

    初诊病历记录；

    B

    复诊病历记录；

    C

    住院病历记录；

    D

    检验病历记录；

    E

    确诊病历记录。


    正确答案： C,D
    解析： 暂无解析

  • 第24题：

    填空题
    产前诊断病历含术前相关检查登记，知情同意书、细胞遗传学分析实验记录合并入病历中，存入产前诊断档案保存，保存期限（）年以上。

    正确答案： 20
    解析： 暂无解析

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