案例分析五 【背景资料】 某工程项目业主分别与甲、乙施工单位签订了土建施工合同和设备安装合同，土建施工合同约定：管理费为人材机费之和的10%，利润为人材机费用与管理费之和的6%，规费和税金为人材机费用与管理费和利润之和的9.8%，合同工期为100 天。设备安装合同约定：管理费和利润均以人工费为基础，其费率分别为55%、45%。规费和税金为人材机费用与管理费和利润之和的9.8%，合同工期为20 天。土建施工合同与设备安装合同均约定：人工工日单价为80 元/工日，窝工补偿按70%计，机械台班单价按500 元/

案例分析法是指针对特定案例进行讨论， 寻求解决问题方案的方法。 除了题中的五项外， 其特点还包括： ①案例分析法的主体是学生； ②案例分析法提供给学生一个个生动具体的案例， 这些案例只是为学生的分析与思考提供问题的情景， 它本身并不产生迁移作用； ③案例分析法提供的情景是具体的、 全方位的， 人们的行为可以从多方面进行解释， 很难有一个最优答案。

病毒性肝炎暴发疫情
(一)事件发生经过
1987年12月30日，S市卫生防疫站接到几家医院报告在其门诊患者中发现有大量突发的急性腹泻病例，患者主要临床表现为：腹泻伴发热、恶心、呕吐和腹痛，大便和肛拭子细菌学检测诊断为志贺细菌性痢疾。至1988年1月4日，全市12个市区均有病例报告，腹泻病例数累计达10245人。S市卫生防疫站迅速对随机抽取的200个病例开展了发病危险因素的问卷调查，结果发现有164人(82％)在发病前3天里吃过毛蚶。由于受污染的毛蚶来源尚不清楚，在s市卫生防疫站的建议下，1月4日市政府制定了禁止销售和运输毛蚶的紧急措施，以后10天，腹泻病例的流行逐渐消失。但是，随后一场更大的突发公共卫生事件暴发了。
1988年1月19日，S市卫生防疫站接到的疫情监测资料显示，全市病毒性肝炎报告病例数从1月18日的43例陡然上升至134例，而近年同期每日报告的病例数一般只有15～49例。1988年1月20日上午，S市卫生防疫站立即组织流行病学专业人员前往有关医院开展调查，初步调查发现存在病毒性肝炎暴发流行的可能。下午市卫生防疫站立即向卫生局报告疫情。同日，S市卫生局和卫生防疫站分别向卫生部和中国预防医学科学院通报了关于在S市发生一起罕见病毒性肝炎暴发的报告。
同时，S市政府组织召开了由多个部门参加的联席工作会议讨论对这次甲型肝炎暴发疫情的应对策略，会议综合各方面的信息初步做出了三项决定：第一，严格禁止销售毛蚶；第二，立即对疫情展开调查，查清引起暴发流行的原因；第三，组成工作组每日收集、整理和分析从医院报告的病例资料。
此后，该市肝炎病例数急剧增加，1月18日报告43例，1月22日迅速增加到808例，至1月31日猛增到12399例。综合患者的流行病学史、临床表现和实验室检测结果，诊断为甲型病毒性肝炎暴发。
经过采取一系列积极有效的预防和控制措施，全市肝炎疫情得到基本控制。
(二)暴发原因调查
甲型肝炎起病急，常伴有发热、乏力、厌食、恶心和腹部不适，接着几天后出现黄疸。若结合患者的临床表现，在急性或新患者的血清中检出抗-HAVIgM抗体，或双份血清比较，特异性抗-HAVIgG抗体呈4倍或以上增长，或在患者的粪便中分离出HAV颗粒，即可以确诊。
为了解患者的发病类型，系统地收集、整理和分析患者的临床资料。通过对3029例患者的临床资料分析，结果显示：患者起病突然，呈现甲型肝炎的典型临床症状，90％的患者在几天内就出现黄疸；实验检测结果显示，92．4％的患者血清丙氨酸转氨酶(ALT)活性超过1000IU／·L，抗-HAVIgM抗体阳性率为95．5％，而且68．2％的患者在1周内的大便中检测出HAV颗粒。综合以上结果，很显然，这是一次甲型病毒性肝炎暴发流行。
1．病例对照调查人们由这件事情自然联想起5年前在同一季节发生的由于生吃毛蚶而引起的甲型肝炎暴发。1982年12月20日到1983年1月13日，S市有10个市区的甲型肝炎病例突然增加，在1983年的1月1日达到高峰。第二次流行波出现在1月14日至2月底，在1983年1月26日达到高峰，总计报告病例数大约有7000人。S市卫生防疫站在第一次流行波期间所做的流行病学调查显示，92．7％的甲型肝炎病例在发病前15～45天内吃过毛蚶，而对照组只有32．7％(P<0．01)。根据这一调查，虽然从毛蚶中分离甲型肝炎病毒(HAV)没
有成功，卫生部门仍然宣布毛蚶为高度怀疑的受污染的贮主。他们建议政府禁止个体农民销售毛蚶，并要求人们改变生吃毛蚶的饮食习惯，结果控制了本次甲肝的暴发流行。
为了确定导致这次甲型肝炎暴发流行的原因，根据既往的经验以及对腹泻病例的抽样调查结果，专家们高度怀疑食用毛蚶是造成疫情暴发的原因，为此在医院和社区开展了1：1配对病例对照研究。在S市的11个区共对1208对病例和对照进行了现场调查，了解他们食用毛蚶的情况，最后能进行统计学处理的为1150对，分析结果显示，配对比值比(OR值)在3．3～72之间，P值均小于0．01，合并的OR值为9．47。病例对照调查结果验证了食用毛蚶是导致本次甲肝暴发流行的重要因素。
2．前瞻性调查为进一步验证食用毛蚶和甲型肝炎发病之间的关系，对22271个家庭中的77065人进行了追踪调查，比较人群中暴露组(吃过毛蚶)和非暴露组(未吃过毛蚶)甲型肝炎发病率的差异，结果：暴露组的甲型肝炎罹患率为11．92％，而非暴露组的罹患率为0．52％，相对危险度(RR)为22，92，归因危险度(AR)为11．4％，进一步确证了食用毛蚶是引起甲型肝炎暴发流行的原因。
3．毛蚶销售与甲肝发病的相关性调查为了解这次甲型肝炎暴发流行开始和结束的原因，研究组对毛蚶销售量的时间分布和甲肝发病的时间分布资料进行了相关性比较分析。结果显示，1987年12月20日、25日和1988年1月1日是毛蚶销售的3个高峰期；1988年的1月19日、1月25日和2月1日甲型肝炎病例也呈现召个高峰，即在毛蚶销售大约30天之后，正好是甲型肝炎发病的平均潜伏期，甲型肝炎的流行高峰同毛蚶销售的高峰曲线是一致的。
另外，腹泻病的流行始于1987年12月21日，1988年1月14日达到高峰，1988年1月15日结束，正好发生在毛蚶的销售高峰之后。从病因关系的时间顺序和一致性方面上论证了毛蚶销售是造成甲型肝炎流行的原因。
4．环境卫生学调查经过上面的分析可知市民食用被污染的毛蚶是造成疫情暴发的原因。为进一步查找污染毛蚶的来源，S市同时开展了毛蚶销售来源的市场调查。在S市市场销售的毛蚶通常来自SD省和HN省。然而，在1987年12月，JS省QD县的毛蚶首次在S市销售，据工商局的销售资料统计，1987年12月19日S市共从JS省QD县购进103500kg毛蚶，1988年1月3～4日共购进16500kg。另外，很有可能还有更多的毛蚶未经卫生检疫，通过非官方渠道销往S市。
在JS省QD县开展的环境卫生学调查证实，其沿海海水营养十分丰富，适合毛蚶生长，但受细菌和病毒的污染严重。1988年1月，S市卫生防疫站对从QD县采集的毛蚶标本进行检测，毛蚶的腮腺及消化腺混合研磨标本用细胞培养方法，经过2个月的分离、鉴定找到感染细胞的甲肝病毒颗粒，提示毛蚶不仅可以携带甲型肝炎病毒，而且还能使甲型肝炎病毒自然蓄积。由于饮食习惯，毛蚶在S市备受欢迎。毛蚶的加工十分简单：先用水冲洗干净，然后用开水滚烫，最后加入调料即可食用。这种加工方法很难将其携带的甲肝病毒杀灭。
这样最后确认食用被甲型肝炎病毒污染的毛蚶是造成本次疫情流行的罪魁祸首，至此，本次甲肝暴发流行的原因才彻底被查清。
(三)社会反应
S市发生甲型肝炎暴发流行的消息很快就传遍了全国和全世界。在其他城市如何预防疫情很快成了热门话题。
BT、市是位于中国北方的内陆大城市。在S市甲型肝炎暴发1周后，BT市几乎所有的药店和医院都很繁忙，因为越来越多的人要求为家人购买抗病毒药物、预防用疫苗或免疫球蛋白。从S市来的副食产品也不如以前那样受欢迎，甚至S市的人到BT市做生意也会被拒之
门外。
当时中国预防医学科学院(现中国疾病预防控制中心)的专家认为，基于两点理由，在BT市发生甲型肝炎暴发的可能性非常小：①监测资料显示，BT市的成人甲型肝炎抗体阳性率太约为90％，而s市仅为50％；②在BT市，吃毛蚶并不普遍。相反，专家们建议应当将加强常规疾病监测和食品卫生监督作为策略。
(四)控制经验
1．政府的主导作用甲肝暴发流行后，S市委、市政府高度重视，采取了禁止运输和销售毛蚶等一系列重大举措，加强对肝炎防治工作的领导，统一指挥，统一部署，很快控制了甲肝的流行。
2．多部门协同应对在本次疫情控制的过程中，市政府建立了由有关部门领导参加的联席会议制度，集中办公，协调各方，各级政府(包括居委会)、卫生部门(卫生行政部门、疾病控制部门、医疗救治部门)、商业、农业、教育、交通、财政、民政、军队等部门密切配合，通力合作。为疫情控制发挥了重要作用。
3．防治结合，突出重点卫生防疫部门和医疗部门在甲肝暴发期间密切配合，根据形势发展突出重点工作。
4．依靠专家，科学决策卫生部委派多支医疗队和流行病学专家组加入疫情扑灭工作，市政府有关部门多次召开专家咨询会，分析疫情，研究对策，加强科研和现场调查研究。
(五)教训与启示
经多方及社会各界共同努力，采取积极的有针对性的防制措施，疫情于1988年3月18日被扑灭。共有292301人感染发病，11人死亡，为我国新中国成立后有记载的最大一次甲肝暴发。
从中需要吸取的经验教训：
1．在食用毛蚶引起发病的认识上存在偏差实际上，1982年12月到1983年1月，S市发生过类似的甲型肝炎暴发流行，期间，出现两次发病高峰，第一次高峰在1月1日，第二次高峰在1月26日，总计报告病例数约7000多人。S市卫生防疫站在流行期间所做的现场调查显示，92．7％的肝炎病例在发病前15～45天内吃过毛蚶，而对照组只有32．7％(P<0．01)。
虽然从毛蚶中分离病毒没有成功，卫生部门根据这一调查结果仍然宣布毛蚶为高度怀疑的受污染的贮主，建议政府禁止个体农民销售毛蚶。但是有些部门却认为疫情与毛蚶没有必然的联系，导致防范不严，查禁不力。
而且，大众传媒和政府不重视流行病学调查获得的证据，政府、商界和大众传媒过于相信实验室检测结果，认为流行病学调查结果不可靠。实际上，流行病学调查可以非常有效地发现有关暴发原因的线索，而且常常早于实验室检测结果。常规的卫生学检测有助于发现一些污染食物，但不可能发现所有的污染源，尤其对于小概率事件或有偏样本而吉。
2．食品卫生监管存在薄弱环节
沿海水域污染严重。农业部门、环保部门、水资源保护和城市管理部门要加强沿海水域的监测管理。
海产品市场管理松懈。商业部门、交通部门、市场管理和卫生监督部门要加强海产品市场监管和检查，及时地查封和禁止销售卫生质量不合格的海产品。
3．疾病监测系统不完善，检测手段落后当时传统的传染病报告系统手段落后，不及时，医疗与防疫无法及时沟通，无法及时分析疫情动态，难以满足防病工作的需要。
4．居民的饮食习惯不科学、不卫生由于毛蚶价廉物美，在S市备受欢迎。但毛蚶的加工十分简单：先用水冲洗干净，然后用开水滚烫，最后加入调料即可食用。由于这种食用方法不能杀灭甲型肝炎病毒，从而造成了甲型肝炎的暴发流行。因此，要通过全社会的卫生教育宣传，向居民介绍生食毛蚶的危害性，改变居民生食毛蚶的饮食习惯。