男性,50岁,持续性腹泻1年,每日4~5次黄色稀水便或糊状便,食欲明显下降,1个月来出现腹胀及下肢水肿。查体:全身消瘦,皮肤干燥,腹部轻度膨隆,移动性浊音阳性,肝脾未及,双下肢压陷性水肿。最可能的诊断是A、慢性肾炎B、营养不良性水肿C、慢性肾盂肾炎D、黏液性水肿E、老年性水肿

①本例诊断为失代偿期肝硬化，腹水为肝硬化晚期最突出的临床表现,可出现腹部移动性浊音。②振水音是指胃内有多量液体及气体存留时,以冲击触诊法振动胃部,可听到的气液撞击音。振水音阳性，常提示幽门梗阻、胃扩张。本例为腹水，不可能出现振水音阳性。③肝硬化晚期由于肝脏萎缩纤维化，可导致肝浊音界缩小，但不会消失。肝浊音界消失常提示腹腔内空腔脏器穿孔。④肝硬化腹水时，一般会出现肠鸣音减弱。⑤失代偿期肝硬化均可出现门静脉高压,脐静脉重新开放与腹壁静脉形成侧支，使脐周腹壁静脉曲张。脐以上腹壁静脉血流经胸壁静脉和腋静脉向上回流入上腔静脉,脐以下腹壁静脉经大隐静脉、骼外静脉向下回流入下腔静脉。门静脉高压患者，当腹壁静脉曲张严重时，可于剑突下或脐周闻及连续性静脉营营音，提示侧支循环已经形成。

尺压试验阳性见于巨大卵巢囊肿。其他选项是腹水的表现。

1.根据患者症状及体征，可明确诊断为肝硬化，但原因不能确定，我国肝硬化病因以病毒性肝炎为主，其次为酒精、药物、自身免疫性疾病（如自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化）以及代谢性疾病等其他原因。该患者脾大，故可能同时存在脾功能亢进；患者有腹水及双下肢水肿，因此考虑存在低蛋白血症。患者虽有腹腔积液，但无发热，无腹痛，查体无腹部压痛，目前不存在腹膜炎。
2.该患者根据题干即可以诊断肝硬化。肝胆脾彩超、肝脏CT、肝穿刺活检均可以明确该病，胃镜如果提示食道胃底静脉曲张则为肝硬化失代偿期的临床表现，肝炎病毒学检查有助于明确病因。骨穿的目的是为了明确有无血液系统疾病，该患者没必要行此项检查。其他检查对肝硬化的诊断无临床意义。
4.大部分肝性脑病是由肝硬化引起的，常见的诱因有：上消化道出血、大量排钾利尿、感染、放腹水、高蛋白饮食、安眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症和外科手术等。
6.肝硬化腹水患者如果大量利尿，易出现低钾性碱中毒，诱发肝性脑病。因此，在治疗肝硬化腹水患者时，应注意排钾性利尿剂与保钾利尿剂的合理搭配，临床上用呋塞米20mg+螺内酯60mg利尿效果最好，且不易出现低钾。
7.当利尿剂给到最大剂量时腹水仍不消退可考虑为难治性腹水，最大剂量是指呋塞米160mg，螺内酯400mg。
8.难治性腹水可采用下列方法治疗：①大量排放腹水加输注白蛋白；②自身腹水浓缩回输；③经颈静脉肝内门体分流术；④肝移植。
9.腹水是肝硬化最突出的临床表现，其形成原因为钠、水过量潴留，与下列因素有关：①门脉压力升高；②低白蛋白血症；③肝淋巴液生成过多，自肝包膜和肝门淋巴管渗入腹腔；④继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加；⑤抗利尿激素分泌增多致水重吸收增加；⑥有效循环血容量不足，致肾交感神经活性增强，前列腺素、心房肽等活性降低，导致肾血流量、排钠和排尿量减少。

肝硬化腹水患者饮食护理为高热量、高蛋白、高维生素饮食，但要限制钠水摄入。
肝硬化腹水患者应限制钠水摄入，每日摄入量不应超过1000ml。

1.出现移动性浊音阳性提示腹水超过1 000ml

2.腹水病人应限制钠盐的摄入以减少水、钠潴留。

3.肝硬化腹水产生的主要原因是门静脉压力增高，使腹腔脏器毛细血管床静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔。