女，33岁。胃溃疡穿孔非手术治疗24小时，拟行手术治疗。1年前因为溃疡穿孔行修补术。其手术过程中处理错误的是A.从原切口进入B.全身麻醉C.胃大部切除术D.甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁E.放置腹腔引流管

正确答案：D

答案：E

解析：

正确答案：C
该患者胃溃疡穿孔保守治疗24小时，拟行手术治疗，考虑继发性腹膜炎症状加重，绝大多数的继发性腹膜炎需要及时手术治疗。其手术适应证为：①经非手术治疗6～8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。②腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。④腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。麻醉方法：多选用全身麻醉或硬膜外麻醉，个别休克危重患者也可用局部麻醉。对原发病的处理：曾做过腹部手术，可经原切口或在其附近作切口；胃十二指肠溃疡穿孔时间不超过12小时，可做胃大部切除术。如穿孔时间较长，腹腔污染严重或患者全身状况不好，只能行穿孔修补术。彻底清洁腹腔：可用甲硝唑及生理盐水冲洗腹腔至清洁。充分引流。术后处理：一般待引流量小于每日10ml、非脓性，也无发热、无腹胀等，表示腹膜炎已控制后，可拔除腹腔引流管。值得注意的是本题答案绝大部分考生认为胃大部切除术的术式是正确的而无从选择，不得已用排除法勉强选择A。其实本题恰恰胃大部切除术是此患者手术过程中错误的处理。认为此患者应该行胃大部切除术的考生是基于对彻底性溃疡手术的优点的片面理解。彻底性溃疡手术：优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题，如果患者一般情况良好，穿孔在8小时内或超过8小时，腹腔污染不严重；慢性溃疡病特别是胃溃疡患者，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻、或出血史者可行彻底性溃疡手术。该患者穿孔经保守治疗12小时后拟行手术治疗，这一点说明该患者保守治疗后出现了腹膜炎症状及体征不缓解反而加重的情况，而这正符合了继发性腹膜炎对原发病灶的处理中"如穿孔时间较长，腹腔污染严重或患者全身状况不好，只能行穿孔修补术"的情况。大家要理解"只能"的含义—唯一性，别无选择。故该患者术中行胃大部切除术是错误的。【考点提示】本题考点为胃大部切除的禁忌证。争议本题答案的原因（选A）是对其适应证和禁忌证没有彻底掌握。故做详细解释。