简要病史男性，33岁。主诉：右胸痛部被摩托压伤后，疼痛、极度呼吸困难3小时。

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)受伤状况：受伤时体位，撞击物轻重与力量大小。(2)受伤部位情况：疼痛程度、有无淤血或胸部开放性创口、皮肤破损等；呼吸过程是否自觉感到受伤部位有异常声响。(2)伤后有无咯血，呼吸困难（程度、与疼痛的关系）。(3)有无其他部位损伤。(4)伤后有无恶心、呕吐：心悸、冷汗、手脚发凉、面色苍白。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查。(2)治疗情况，做何处理。相关病史：1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：胸部疾病史、高血压病史等。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断肋骨骨折

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)受伤状况：受伤时体位，有无其他部位受伤。(2)伤后有无意识丧失、反应迟钝、四肢湿冷。(3)消化道症状：有无腹痛，疼痛部位、程度，有无放射，有无呕吐，呕吐物性状，有无肛门排气和排便，受伤前饮食情况。(4)伤后有无发热、寒战、头晕、心悸、乏力、尿量减少。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查。(2)治疗情况，做何处理。相关病史：1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：有无肝炎病史、有无心脑血管疾病史。3．有无癌肿家族史。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断腹部外伤，肝破裂

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：紧张、受凉、劳累、营养不良。(2)呼吸困难的程度，与体位及活动的关系，有无夜间阵发性呼吸困难。(3)胸痛部位、性质，有无放射，与呼吸和体位变化的关系。(4)低热的具体情况，程度及其变化规律（热型），有无盗汗、疲惫。(5)伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血、有无心悸、下肢水肿。(6)发病后饮食、大小便、睡眠、体重变化情况。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查。(2)治疗情况：用药、效果。相关病史：1．有无药物过敏史。2．相关的其他病史：有无心脏病、慢性肺病及糖尿病史。有无结核病接触史，个人生活状况，有无烟酒嗜好，职业（特殊环境）。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断结核性胸膜炎，胸腔积液

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：暴饮暴食、高脂饮食、疲劳。(2)腹痛情况：是持续性还是阵发性？是否伴有右肩不适和疼痛。(3)腹痛与呼吸、体位的关系。(4)恶心、呕吐发作的时间和特点，性状，是否含胆汁。(5)是否伴有下腹痛、寒战、发热、黄疸？是否伴有心前区不适。(6)饮食、小便变化情况。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查(如B超，CT)。(2)治疗情况：用药、效果。相关病史：1．有无药物过敏史、手术及外伤史。2．与该病有关的其他病史：过去有无类似发作史，有无胆囊结石、胃病、肝病、心脏病等。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断急性胆囊炎

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：劳累、情绪波动、饮食。(2)胸痛的特点：范围、性质、有无放射，持续时间，与活动、体位的关系，加重及缓解的方式（用硝酸甘油是否缓解）。(3)胸痛时有无晕厥、烦躁不安、惊恐或濒死感、身出冷汗、面色苍白、手脚发凉、脉搏不整、血压下降。(4)伴随症状：有无发热、咳嗽、咯血、恶心、呕吐。(5)发病后饮食、大小便情况。2．诊疗经过(1)发病后是否到过医院检查、抢救、处置，来院途中有何处置。(2)治疗情况：用药、效果。相关病史：1．有无药物过敏史。2．相关的其他病史：以往是否有类似发作，有无高血压病、心脏病、糖尿病、血脂异常、职业，有无烟酒嗜好，有无相关疾病家族史。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断冠心病，急性心肌梗死

参考答案：【评分要点】1.问诊内容（13分）（1）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）发病诱因，有无剧烈运动、咳嗽、外伤、举重物等。（1分）呼吸困难持续时间、发作情况，加重及缓解因素。（2分）胸痛的性质、持续时间（持续性或发作性），是否放射，与呼吸的关系。（2分）有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗等伴随症状。（2分）饮食、睡眠、二便情况。（1分）②诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查。（1分）治疗用药情况。（1分）（2）相关病史（3分）是否有药物过敏史。（1分）与该疾病有关的其他病史，有无类似发作，有无结核病、支气管扩张、慢性呼吸系统疾病、高血压病、心脏病史。（2分）2.问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：咳嗽、劳累。(2)肿块大小的变化，有无疼痛及压痛，随体位变化，腹压增加时是否有变化。(3)能否降入阴囊，肿块膨出后可否还纳。(4)是否伴有腹痛、腹胀恶心、呕吐及停止排气、排便，是否伴有排尿困难。(5)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查。(2)治疗情况：用药、效果。相关病史：1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：有无便秘、长期吸烟、长期咳嗽、肝硬化腹水疾病史，个人职业。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断腹股沟斜疝

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：有无运动、劳累及情绪激动等。(2)胸痛的具体部位、性质、持续时间，有无放射，是否与呼吸有关。休息或含服硝酸甘油后能否迅速缓解，加重及缓解因素。(3)伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗及呼吸困难，有无反酸、胃灼热。(4)饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何检查：心电图、胸部X线片、心肌坏死标志物等。(2)治疗情况：用药、效果。相关病史：1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：有无冠心病、高血压病、食管疾病、胃肠疾病、结核病、慢性呼吸系统疾病史。有无外伤史。有无烟酒嗜好。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断冠心病、心绞痛

参考答案：初步诊断(仅供考官参考，不记分)：左侧气胸评分要点：(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1．根据主诉及相关鉴别询问(8分)(助理医师答出其中3项得8分)①发病诱因，剧烈运动、咳嗽、外伤、举重物等1分②呼吸困难持续时间、发作情况，加重及缓解因素2分③胸痛的性质、持续时间(持续性或发作性)是否放射，与呼吸的关系2分④伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗2分⑤饮食、睡眠、二便情况1分2．诊疗经过(2分)①是否到医院看过，作过哪些检查?1分②治疗用药情况1分(二)相关病史(3分)1．是否有药物过敏史0．5分2．与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无结核病、支气管扩张、慢性呼吸系统疾病、高血压病、心脏病史，烟酒嗜好2分。二、问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点1分(二)能够围绕病情询问1分