慢性肾衰竭的治疗原则

急性肾衰竭的治疗原则是：①纠正可逆的病因；②维持体液平衡；③饮食和营养：补充营养以维持机体的营养状况和正常代射，有助于损伤细胞的修复和再生，提高存活率。蛋白质的摄人最应限制为0．8g／(kg·d)④纠正高钾血症和代谢性酸中毒；⑤应尽早使用对肾毒性低的抗生素控制感染；⑥对脓毒血症合并急性肾衰竭要减轻和阻断对血管内皮细胞损伤；肾小球内微血栓的抗凝；维持平均动脉血压≥65mmHg；严格控制血糖；脓毒血症难治性休克患者适度应用糖皮质激素及尽可能缩短机械通气时间，可降低死亡率。⑦重症患者透析治疗；⑧多尿的治疗：应继续维持水、电解质和酸碱平衡．控制氮质血症和防止各种并发症；⑨恢复期无需特殊处理，定期随访肾功能，避免使用对肾有损害的药物。

慢性肾衰竭替代治疗的指征是当血肌酐高于707μmol／I，，且患者开始出现尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时,便应作替代治疗。慢性肾衰竭的替代治疗有血液透析、腹膜透析和肾移植3种方法.

1．治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素，及时诊断治疗慢性肾衰基本疾病，是处理肾衰的关键。
2．延缓慢性肾衰竭的发展
(1)饮食治疗
1)限制蛋白饮食：减少饮食中蛋白质含量能使血尿素氮(BUN)水平下降，尿毒症症状减轻。还有利于降低血磷和减轻酸中毒。一般根据GFR具体调整蛋白摄入量。
2)高热量摄入：摄入足量的碳水化合物和脂肪。
3)其他：①钠的摄入；②钾的摄入：尿量每日少于1000ml，无需限制饮食中钾；③给予低磷饮食；如尿量超过1000ml/d，可不必限制；④饮水。
(2)必需氨基酸的应用。
(3)控制全身性和（或）肾小球内高压力首选ACE抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
(4)其他高脂血症的治疗：与一般高血脂者相同，高尿酸血症通常不需治疗。
(5)中医药疗法。
3．并发症的治疗
(1)水、电解质失调
1)钠、水平衡失调。没有水肿的患者，不需禁盐，有水肿者，应限制盐和水的摄入。
如水肿较重，可试用呋塞米但必须在肾尚能对利尿药发生反应时应用。已透析者，应加强超滤。如水肿伴有稀释性低钠血症，则需严格限制水的摄入，如果钠、水平衡失调而造成严重情况，对常规的治疗方法无效时，应紧急进行透析治疗。
2)高钾血症。判断诱发因素，如血钾仅中度升高，应首先治疗引起高血钾的原因和限制从饮食摄入钾。如果高钾血症>6.5mmol/L，出现心电图高钾表现，甚至肌无力，必须紧急处理。（处理措施考生要牢记）。
3)代谢性酸中毒。如酸中毒不严重，低钠饮食情况下可口服碳酸氢钠。二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱。
4)钙磷平衡失调。应于慢肾衰的早期即开始防治高磷血症，积极使用肠道磷结合药，宜经常监测血清磷、钙水平。
(2)心血管和肺并发症
1)慢性肾衰患者的高血压多数是容量依赖性，患者宜减少水盐摄入。
2)尿毒症心包炎应积极透析，着重防止心脏压塞。如出现心脏压塞征象时，紧急作心包穿刺或心包切开引流。
3)心力衰竭其治疗方法与一般心力衰竭的治疗相同，要强调清除钠、水潴留，使用较大剂量呋塞米，必要时作透析超滤。可使用洋地黄类药物。
4)尿毒症肺炎可用透析疗法。
(3)血液系统并发症：维持性慢性透析，能改善慢性肾衰的贫血。在没有条件使用EPO者，如果血红蛋白小于60g/L，则应予小量多次输血，证实有缺铁者应补铁剂，充分补铁后，再使用EPO。红细胞生成素治疗肾衰竭贫血，其疗效显著。
(4)肾性骨营养不良症：骨化三醇的使用指征是肾性骨营养不良症，对骨软化症疗效颇佳，在治疗中，要密切监测血磷和血钙。
(5)感染：抗生素的选择和应用的原则，与一般感染相同。若抗生素是经由肾排泄的，可给予一次负荷剂量后，按GFR下降的情况调整其剂量。在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物。金霉素，呋喃妥因等不宜应用。
(6)神经精神和肌肉系统症状：充分地透析可改善神经精神和肌肉系统症状。成功的肾移植后，周围神经病变可显著改善。骨化三醇和加强补充营养可改善部分患者肌病的病状使用EPO可能对肌病有效。
(7)其他：①糖尿病肾衰竭患者随着GFR不断下降，必须相应调整胰岛素用量；②皮肤瘙痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入及强化透析，甲状旁腺次全切除术有时对顽固性皮肤瘙痒症有效。
4．药物的使用根据药物代谢与排泄途径，内生肌酐清除率等因素，决定药物使用的剂量。
5．追踪随访定期随访以便对病情发展进行监测，应至少每3个月就诊一次。
6．透析疗法慢肾衰当血肌酐高于707μmol/L，且患者开始出现尿毒症症状时，应透析治疗。
7．肾移植可望重新恢复肾功能，但术后需长期应用免疫抑制药物。

ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，但要注意在低血容量或病情晚期（肌酐清除率<30ml/min或血肌酐超过265μmol/L即3.0mg/dl）有可能反而使病情恶化。