男性，40岁，诉突然于午餐进食干硬食物后出现大口呕血约1000ml，伴心慌、眩晕、冷汗。既往于2年前体检发现脾大，平时常感乏力，无其他病史。查体BP96/60mmHg、脉率108次/分，急性失血外貌，心肺(-)，腹部稍饱满，肝、脾未及，移动性浊音(+)。此病人首先应考虑的诊断是A.胃溃疡出血B.食管静脉曲张破裂出血C.胃癌继发出血D.胆道出血E.十二指肠溃疡出血

(1)临床表现：该患者进食甘蔗1h后，突然出现意识丧失，面色青紫，双眼上翻，口吐白沫，伴四肢抽搐，呈强直性发作，15min后发作终止，意识转清。呕吐一次，非喷射性，呕吐物为胃内容物。以甘露醇、地塞米松、地西泮治疗3天后好转出院。约10天后复发抽搐，发作频繁，伴二便失禁，失语，昏迷。3天后发作停止，神志转清。查体：指鼻试验不稳，动作笨拙，双侧跟膝胫实验不稳，意向性震颤，不能独立行走，宽基步态，爆发性语音，并有幻听、幻视、计算力下降。脑电图广泛中高度异常。经脱水、抗痫、改善脑代谢治疗30天后，症状明显改善出院。中毒后60天、90天随访，行走仍为宽基步态，爆发样语言，偶有癫痫发作，脑电图中度异常。
(2)中毒原因调查：中毒的起因是食用霉变甘蔗所致。霉变甘蔗中毒的病原菌被确定为节菱孢菌。其产生的3-硝基丙酸是变质甘蔗中毒的主要毒性物质，具有很强的嗜神经性。
(3)讨论：霉变甘蔗中毒诊断尚无统一标准，可根据发病前有明确的食用霉变甘蔗病史，发病的临床表现，在排除脑炎、脑膜炎、脑外伤及其他食物或化学物质中毒的可能后，做出诊断。
(4)治疗：目前尚无特殊治疗，在发生中毒后尽快洗胃、灌肠以排除毒物，并对症治疗。
1)重点放在抗脑水肿、制止抽搐和抗中枢性呼吸衰竭方面。
2)注意防治水、电解质失衡和继发感染。
3)促进毒物排泄可用强力利尿剂（如呋塞米20~40mg静脉滴注）。
4)止痉是对症治疗的重点。可用地西泮10mg肌内注射或静脉滴注，或用异巴比妥（阿米妥）静脉缓慢推注，每次0.1g左右，边注射边观察，痉止即停，但要注意防止对呼吸抑制的不利影响，尤其是儿童和60岁以上的老年人应谨慎应用。
(5)预防措施
1)甘蔗必须成熟后收割，因不成熟的甘蔗容易霉变。
2)甘蔗应随割随卖，不要存放。
3)甘蔗在贮存过程中应防止霉变，存放时间不要过长，并定期对甘蔗进行感官检查，已霉变的甘蔗禁止出售。
4)加强预防甘蔗霉变中毒的教育工作，教育群众不买不吃霉变甘蔗。

[考点]上消化道出血的鉴别 [分析]此病人为一中年男性，突然大口呕血，量较大，诱因是干硬食物，提示出血与该食物对上消化道黏膜的局部损伤作用关系密切。结合2年前曾发现脾大，进一步显示此病人的出血符合食管静脉曲张破裂的特点，故应选B。

[考点]上消化道出血的鉴别 [分析]此病人为一中年男性，突然大口呕血，量较大，诱因是干硬食物，提示出血与该食物对上消化道黏膜的局部损伤作用关系密切。结合2年前曾发现脾大，进一步显示此病人的出血符合食管静脉曲张破裂的特点，故应选B。