社会医疗保险费用偿付

题目
社会医疗保险费用偿付

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1.下列关于医疗保险费用结算，错误的是：( )a一般住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务项目并结合住院门诊人次比标准结算b部分病种或治疗项目的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按病种费用偿付标准结算c长期住院的精神分裂症病人的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按年度包干结算d参保人住院发生的基本医疗保险、地方补充医疗保险费用超过医院住院平均费用偿付标准4倍以上的，单独偿付，其中90%按服务项目结算，10%按服务单元结算;医院住院平均费用偿付标准4倍以下的费用，按服务单元结算

2.破产企业按照经批准的职工安置方案,支付的所欠职工的工资和医疗、伤残补助、抚恤费用,应当划入职工个人账户的基本养老保险、基本医疗保险费用和其他社会保险费用。()此题为判断题(对，错)。

3.煤矿企业有义务为职工缴纳( )等社会保险费用。A.失业B.医疗C.养老D.工伤

4.下列关于医疗保险费用结算，错误的是：()a住院医疗保险、农民工医疗保险门诊基本医疗费用按绑定参保人数定额包干b综合医疗保险门诊大病(第一类)门诊、定点零售药店一般基本医疗费用和地方补充医疗费用按核定的费用偿付标准结算c门诊大型医疗设备检查和治疗费用按核定的门诊次均费用偿付标准结算d门诊血透基本医疗费用和地方补充医疗费用按有关协议规定的费用偿付标准总额结算

参考答案和解析
答案：
解析：
社会医疗保险费用偿付是指社会医疗保险分担疾病风险，保障被保险人身心健康的重要手段，也是社会医疗保险最重要和最基本的功能之一。
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  • 第1题：

    社会医疗保险费用偿付的作用是什么？


    答案：
    解析：
    （1)维护社会医疗保险基金的收支平衡；（2)调节医疗服务供需双方的行为；（3)调控卫生资源的配置与利用；（4)体现医疗保险的政策取向。

  • 第2题：

    社会医疗保险中费用偿付方式主要有哪些？各自优缺点？


    正确答案: 一）、供方偿付方式
    1、按服务项目付费
    优点：
    A、被保险人对医疗服务的选择性较大，对各种需求容易满足。
    B、充分调动供方积极性
    C、操作简单
    D、符合市场规律
    缺点：
    A、难以控制医疗行为，使医疗费用增长
    B、管理成本加大
    二）、按服务单元付费也叫按平均费用付费或定额支付
    A、平均门诊人次（门诊次均费用）标准门诊总费用＝平均门诊费用人次标准×门诊人次
    B、平均住院日及日均费用标准病人住院一次的总费用＝日均费用标准×住院天数
    三）、按病种付费又称疾病诊断分类定额预付制。根据国际疾病诊断分类标准，将住院患者的疾病按诊断、年龄和性别等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，结合循证医学依据，通过临床路径测算出病种每个组各个分类级别的医疗费用标准，按此标准对某级疾病诊疗全过程一次性向医疗机构偿付费用。可有效降低医疗费用，约束供需双方。
    四）、按费用分类付费介于按服务单元付费和按病种付费之间的一种过度类型。新加坡将手术病人根据手术的难以程度分成八个级别，每个级别下又分ABC三等，共划分22个等级，不同的等级支付标准也不同。优点：合理降低费用缺点：降低服务质量
    五）、按人头付费是指保险机构根据医院提供服务的被保险人的总数，定期向医院偿付一笔固定费用，医院提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。属于预付制
    六）、总额预算制：又称总额预付制。
    A、总量测算法。用往年总费用作为基数进行预测预测年总预算额＝往年实际总费用×赔付率×变化系数
    B、人头测算法。预测年总费用＝预测期被保险人数×人均费用×赔付率×变化系数人均费用＝往年总费用/往年总人数
    C、服务测算法住院总预算额＝某一人群预测总住院次数×每次平均费用×赔付率×变化系数每次平均费用＝往年总费用/往年总住院人数预测总住院次数＝预测期被保险人数×住院率
    七）、按以资源为基础的相对价值标准偿付即以资源消耗为基础，以相对价值尺度，来偿付医生劳务费用的方法。所依据的资源投入主要有三种：
    A、医生劳动投入总量
    B、业务成本
    C、专科培训的机会成本。
    八）、按资源利用Ⅲ组偿付针对慢性病人医疗费用偿付的病例分类模式。
    三个阶段：
    1）、按临床医疗服务工作量分为七类，如康复、思维障碍、行为问题等
    2）、按病人的日常生活机能进行分类
    3）、按思维障碍、行为问题等临床表现是否实行康复护理等进行分类。
    优点：可控制医疗费用
    缺点：难以准确确定病组。
    九）、其他供方偿付方式
    A、按工资标准偿付方也称薪酬制，广泛应用于全免费医保国家。美国的健康维持组织也使用此方法。该方法能有效控制成本和人员开支，医生的收入有保障。患者就医比较方便。但缺乏积极性
    B、按绩效偿付方式也称按价值购买医疗服务，以质量为基础，供方可自愿选择是否加入。

  • 第3题：

    当前整个社会医疗保险制度改革的核心是（）

    • A、医疗保障水平
    • B、医疗保险基金的筹集
    • C、医疗保险费用的供求均衡
    • D、医疗保险费率

    正确答案:A

  • 第4题：

    工会应当督促企业、事业单位依法为职工缴纳养老、（）等各类社会保险费用。

    • A、失业
    • B、医疗
    • C、工伤
    • D、生育

    正确答案:A,B,C,D

  • 第5题：

    在下列医疗保险费用的支付方式中，更容易刺激医生提供过量服务，获取多偿付费用的方式是（）

    • A、按人头付费方式
    • B、按服务单元付费方式
    • C、按病种付费方式
    • D、总额预算付费方式

    正确答案:B

  • 第6题：

    市社会保险机构可根据实际情况对定点医疗机构实际医疗费用低于约定偿付标准的部分给予适当奖励.


    正确答案:正确

  • 第7题：

    国家通过立法形式强制实施的，由雇主和个人按一定比例缴纳医疗保险费用建立社会保险基金，用于支付雇员及其家属医疗费用的一种医疗保险制度属于（）。

    • A、商业医疗保险
    • B、国家医疗保险
    • C、强制储蓄医疗保险
    • D、社会医疗保险

    正确答案:D

  • 第8题：

    医疗社会保险费用支付原则（）

    • A、应遵循效率原则，合理引导医疗行为
    • B、应合理配置医疗保险资源
    • C、应加强约束机制，合理控制医疗费用
    • D、连续性原则
    • E、保障性原则

    正确答案:A,B,C

  • 第9题：

    职工社会保险费用总额指标是指企业实际为职工缴纳的各自社会保险费用。其具体包括（）等费用。

    • A、职工养老保险
    • B、失业保险
    • C、医疗保险和工伤保险
    • D、计划生育保险
    • E、住房公积金

    正确答案:A,B,C,D

  • 第10题：

    多选题
    社会医疗保险的特点包括（）。
    A

    社会医疗保险的保险事故发生率高，具有普遍性特征

    B

    社会医疗保险在社会保险体系中属于关联性最强的险种

    C

    社会医疗保险费用必须专款专用

    D

    社会医疗保险费用开支额度难以预估和控制


    正确答案： B,D
    解析： 社会医疗保险的特点：社会医疗保险的保险事故发生率高，具有普遍性特征、社会医疗保险在社会保险体系中属于关联性最强的险种、社会医疗保险费用必须专款专用、社会医疗保险费用开支额度难以预估和控制。故本题答案选ABCD。

  • 第11题：

    单选题
    容易刺激供方增加不必要的医疗服务项目或服务次数，以此从保险机构获得更多的费用偿付，这种医疗保险费用支付方式是（）
    A

    按人头付费

    B

    按项目付费

    C

    按服务单元付费

    D

    按病种付费


    正确答案： D
    解析： 暂无解析

  • 第12题：

    单选题
    当前整个社会医疗保险制度改革的核心是（）
    A

    医疗保障水平

    B

    医疗保险基金的筹集

    C

    医疗保险费用的供求均衡

    D

    医疗保险费率


    正确答案： C
    解析： 暂无解析

  • 第13题：

    如何理解医疗保险费用偿付方式在社会医疗保险制度中的作用？


    正确答案: 1、经济补偿
    2、控制社会保险费用支出
    3、调节医疗服务供需双方的行为
    A、影响医疗机构提供服务的内容
    B、影响医疗机构提供服务的积极性
    C、影响医疗服务提供者追求医学科技进步的内动力。
    D、影响医疗服务的供给机构
    4、影响卫生资源的配置与利用
    5、体现社会医疗保险的政策趋向

  • 第14题：

    社会医疗保险的特点包括（）。

    • A、社会医疗保险的保险事故发生率高，具有普遍性特征
    • B、社会医疗保险在社会保险体系中属于关联性最强的险种
    • C、社会医疗保险费用必须专款专用
    • D、社会医疗保险费用开支额度难以预估和控制

    正确答案:A,B,C,D

  • 第15题：

    实施计划生育所发生的费用最早属于（）。

    • A、工伤保险费用
    • B、生育保险费用
    • C、医疗保险费用
    • D、商业保险费用

    正确答案:C

  • 第16题：

    煤矿企业有义务为职工缴纳（）等社会保险费用。

    • A、失业
    • B、医疗
    • C、养老
    • D、工伤

    正确答案:A,B,C,D

  • 第17题：

    容易刺激供方增加不必要的医疗服务项目或服务次数，以此从保险机构获得更多的费用偿付，这种医疗保险费用支付方式是（）

    • A、按人头付费
    • B、按项目付费
    • C、按服务单元付费
    • D、按病种付费

    正确答案:C

  • 第18题：

    简述医疗社会保险费用中的扣除法。


    正确答案:被保险人只有在支付一定数额的医疗服务费用后，保险机构才负责支付部分或全部的医疗费用。这个规定的数额就被称为起付线费。

  • 第19题：

    医疗社会保险费用中的扣除法


    正确答案: 保险人只有在支付一定数额的医疗服务费用后，保险机构才负责支付部分或全部的医疗费用。这个规定的数额就被称为起付线费。

  • 第20题：

    简易门诊医生填写的《深圳市社会医疗保险门诊大型医疗设备检查和治疗项目审核、报告申请单》，其费用市社会保险机构不予偿付。


    正确答案:正确

  • 第21题：

    下列关于市社会保险机构对AAA级定点医疗机构进行的信用等级管理，正确的是（）

    • A、按医疗机构上年度月平均医保费用的100％预先拨付医疗保险偿付费用，并实行差额结算
    • B、按医疗机构上年度月平均医保费用的90％预先拨付医疗保险偿付费用，并实行差额结算
    • C、年终结算时全额偿付与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用（简称"质量挂钩金"）
    • D、通过社会保险机构网站及其他媒体向社会宣传AAA级定点医疗机构特色科室、医疗专长
    • E、采取定期检查和不定期检查相结合的方式对其医疗保险服务内容进行监督检查，其中定期检查为每年一次，检查数量为病历处方数量的1%

    正确答案:B

  • 第22题：

    名词解释题
    医疗社会保险费用中的扣除法

    正确答案： 被保险人只有在支付一定数额的医疗服务费用后，保险机构才负责支付部分或全部的医疗费用。这个规定的数额就被称为起付线费。
    解析： 暂无解析

  • 第23题：

    单选题
    医疗保险费用后付制的特点是（）
    A

    医院收入与提供的服务项目数直接相关

    B

    医院收入与提供服务对象人数直接相关

    C

    制定统一的疾病分类定额偿付标准

    D

    由政府或医疗保险机构与医疗服务提供方协商确定费用


    正确答案： C
    解析： 暂无解析

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