该患儿下列哪一项体征不存在A．股动脉枪击音B．脉压增宽C．左心室扩大D．三尖瓣区舒张期杂音E．以上都不是

这是一道理解记忆题，主要考核学生对动脉导管未闭杂音产生机制和听诊特点的理解及记忆。错选率较高，达25％。主要错选答案为C二尖瓣区舒张期杂音，少数选为A脉压增宽。这是一道否定题，宜选出正确答案作排除性考虑，对找出"不存在"的答案是较合理答题途径。动脉导管未闭杂音听诊的体征取决于其病理生理特点，我们顺着病理性途径就可以找出正确选项。一般情况下，由于主动脉压力较肺动脉为高，故不论在收缩期或舒张期，血液均自主动脉向肺动脉分流，使胸骨左缘第2、3肋间可闻连续性杂音，故答案B叙述正确。由于主动脉血流经常流入肺动脉，使周围动脉舒张压下降而致脉压增宽，故答案A叙述正确。而动脉舒张压降低，可出现类似主动脉瓣关闭不全的周围血管体征，当脉压显著增宽时，可闻及股动脉枪击声，故答案E叙述正确。在分流量大的患者，因相对性二尖瓣狭窄而在心尖部出现舒张中期隆隆样杂音，故答案C叙述正确。这样就只剩下了D项，如答题时不知其正确与否，但从以上4项肯定是正确的，也只有选D了。而反过来，也可以直接看哪项是错的。由于动脉导管未闭患者在一般情况下，血液均自主动脉向肺动脉分流，属左向右分流型心脏病，回流至右心房和右心室的血液减少，故不会引起相对性三尖瓣狭窄所致的三尖瓣区舒张期杂音。理解了这些就容易选出正确答案。错选答案C的原因是未理解动脉导管未闭时，主动脉血分流至肺动脉，肺循环血量增加；回到左心房，再进入左心室的血量也增加，导致二尖瓣相对狭窄而可产生舒张期杂音。

精析与避错：这是一组综合应用题，主要考核学生对先天性心脏病听诊中，某些表现发生机制的理解。这种题目只能靠理解来记忆，光靠死记硬背是很难完全答对的。本题错选率10％～13％，第58题少数错选是A，第59题错选极少，第60题少数错选B或D。肺动脉第二音(P2)是肺动脉瓣关闭时发出振动所产生。当肺动脉内压力升高时，肺动脉瓣关闭急促有力，关闭时的振动增强，表现为P2亢进。相反，如果肺动脉充盈不足，肺动脉内压力下降，则肺动脉瓣关闭时振动较小，P2减弱。由此可见，选项B肺动脉高压正好可引起P2亢进。部分同学错选A的原因是认为动脉导管未闭(PDA)时，肺动脉血流增加，可能导致肺动脉关闭的振动增强。这正是本题易于让同学迷惑的地方。事实上，这是一个对题义理解的问题，第58题是问“P2亢进提示”以上选项的何种情况。P2亢进，作为一个体征，和所有疾病的诊断一样，一种体征对某个疾病可以是特异性的，若有这个体征，便可提示是这个病。但是有一些体征却是很多疾病所共有的，它只能是对在器官的某种病理或功能层面异常的提示而不能作为具体某一个疾病层面的提示。例如婴儿的前囟膨隆可提示颅压升高，是对脑这个器官层面异常的提示，但作为疾病的层面，如颅内出血，颅内感染，非交通性脑积水都有些表现。因此，我们不能说前囟膨隆就提示是颅内感染。回至本题“P2亢进”只说明肺动脉压力升高，它可以是动力性的(肺血流增多)，也可以是梗阻性的(肺小动脉内膜增厚)。动脉导管未闭和所有的左向右分流先心都有肺动脉血流增多，有动力性肺高压，都可以有P2亢进。因此，对A和B选项都会有P2亢进，但是A和B是二个层面的诊断，故对第58题而言，B项应是更切题的诊断层面，如选A项则正如以前囟膨隆能否诊断颅内出血一样。因此，A项不是合适答案。选项D肺动脉狭窄或右室流出道狭窄，易于理解进入肺动脉的血流减少，肺动脉充盈不足，肺动脉压力较低，肺动脉瓣关闭时的振动较弱，因此，P'减弱。其他选项干扰不大，故第59题错选率也很低。毛细血管搏动和股动脉枪击音都是脉压显著增大时的周围血管征象。选项A动脉导管未闭时，由于动脉导管存在，主动脉压力大于肺动脉，心脏收缩时泵入主动脉的血液，一部分即可经动脉导管进入肺动脉，使主动脉压力迅速下降，脉压显著增大；因而可出现毛细血管搏动和股动脉枪击音。部分同学错选B或D的原因可能是认为肺动脉高压和肺动脉狭窄时，可能存在右向左分流，这样进入左心和主动脉的血流增加，可能会使脉压增大。

这是一道理解题，考核学生对动脉导管未闭(PDA)病理和血流动力学改变与临床表现关系的理解。错选率约20％。主要错选答案是B心尖部可出现舒张中期杂音和D心电图可出现左心室肥大或左右心室肥大。首先应注意这是一道否定题，应将错误的选出，正确的排除。分析应从动脉导管未闭病理生理特点人手。我们知道，小儿出生后若动脉导管持续开放，并产生病理生理改变，称动脉导管未闭。因分流部位在心外，在大动脉处，是主一肺动脉之间，异常通路处无瓣膜；由于主动脉压力较肺动脉高，故不论在收缩期或舒张期，血液均能由主动脉向肺动脉分流；因而在胸骨左缘第2肋间可闻及粗糙响亮的连续性机器样杂音，占整个收缩期和舒张期，于收缩末期最响，杂音向左锁骨下、颈部和背部传导，最响处可扪及震颤，故答案A正确。因为肺动脉接受来自右心室及主动脉两处的血流，故肺循环血流量增加，回流到左心房和左心室的血流量也增加，分流量大的患者因相对性二尖瓣狭窄而在心尖部出现舒张中期隆隆杂音，故答案B也正确。同时，左心室的血流量增加使左心室舒张期负荷加重，其排m量达正常时2～3倍，从而出现左心房、左心室扩大，室壁肥厚。而肺小动脉因长期接受大量主动脉血液的分流，造成管壁增厚、肺动脉压力增高，可导致右心室肥大，故心电图上可出现左心室肥大或左右心室肥大，故答案D正确。由于主动脉血流经常流入肺动脉，故周围动脉舒张压下降而致脉压增宽，出现类似主动脉关闭不全的周围血管体征如有水冲脉等，脉压显著增宽时，可闻及股动脉枪击音和较亢进的血管搏动声，故答案C正确。而当肺动脉压力增高超过主动脉时，产生右向左分流，肺动脉血流逆向分流入主动脉，患儿出现差异性发绀-左上肢和下半身青紫。理解此特殊的差异性青紫分布应从动脉导管的解剖位置出发。肺动脉压超过主动脉压产生肺动脉血(PB)分流人主动脉(AO)时，PB必然只进入动脉导管远端。右上肢和面部血供来自左，右颈总动脉和右锁骨上动脉，后者与右颈总动脉有一共同主干出自AO弓，并在动脉导管近端，因此面部和右上肢不紫。但左锁骨上动脉出自动脉导管远端，它与左颈总动脉分别独立从AO分出，分出点在动脉导管远端，而左颈部动脉在导管近端。因此，不难理解差异性青紫的分布。E所给条件正与之相反，显然是错。错选答案B的原因可能是未能理解PDA可导致从左心房进入左心室血流增加，而产生二尖瓣相对狭窄的杂音。错选答案D的原因主要是只了解PDA并未直接引起右心室血流增加，而以为右心室不受压力时造成上半身青紫较明显