女，20岁。月经血多、皮肤紫癜3个月。Hb100g／L，WBC5．5×109／L，血小板25×109／L，骨髓有核细胞增生活跃，粒、红两系比例及分布正常，巨核细胞75个，其中颗粒型0．70，裸核0．30，未见产板型巨核细胞。该患者最可能的诊断是（）。A、急性特发性血小板减少性紫癜B、慢性特发性血小板减少性紫癜C、血栓性血小板减少性紫癜D、弥散性血管内凝血E、过敏性紫癜

[考点评析]
1．特发性血小板减少性紫癜的病因病机有血热伤络、阴虚火旺及气不摄血之不同。病位在血及髓，与心、肝、脾、肾关系密切。病理性质有虚实之分，热盛迫血为实，阴虚火旺，气不摄血为虚。西医认为本病病因有①血小板过量破坏：急性型多认为是病毒抗原吸附在血小板表面与抗体结合，或者是病毒抗原抗体复合物与血小板结合造成破坏。慢性型认为可能由于抗血小板抗体作用于血小板抗原引起免疫性破坏。脾脏是血小板破坏的主要场所，其次是肝脏。②抗血小板抗体：与血小板膜的抗原部位结合后，加速血小板在单核巨噬细胞系内被吞噬破坏。
2．临床表现：
①急性型起病急，儿童多见，无性别差异，发病前多有明显感染史，出血较严重，累及黏膜、内脏。
②慢性型起病隐袭，成年女性多见，病程超过半年，无明显涝因，出血较轻，皮肤瘀或月经过多为主。
3．常用检查：
①血液：急性型发病时血小板明显减少，常低于 20×109/L。慢性型血小板一般在(30～80)×109/L之间，在50×109/L以上时可无症状，＜10×109/L可有广泛或自发性出血。血小板功能异常，生存时间明显缩短。
②骨髓：急性型骨髓巨核细胞正常或增多，幼稚型比例增多，体积小，无血小板形成。慢性型骨髓巨核细胞增多，以颗粒型增多为主，体积正常，血小板形成减少。
③血小板表面相关免疫球蛋白增高。
4．诊断要点：根据病史、临床表现、出血症状、血小板减少及寿命缩短、骨髓中巨核细胞数量增多、血小板形成减少和血小板表面相关免疫球蛋白增高等进行诊断。
5．辨证论治：
①血热伤络证：治宜清热解毒、凉血止血，方用犀角地黄汤加味。
②阴虚火旺证：治宜滋阴降火、宁络止血，方用茜根散加减。
③气不摄血证：治宜健脾益气、摄血止血，方用归脾汤加减。
6．西医治疗原则：治疗的目的是控制出血症状，减少血小板破坏，提高血小板数。
①山血严重应卧床休息，防外伤。
②避免血小板损害药物、
③肾上腺皮质激素：一般病例可用强的松，长期应用无效或肝功能不良者可用强的松龙。病情严重可用氯化可的松或地塞米松。
④脾切除是有效方法之一。
⑤免疫抑制。
适应证：激素治疗或脾切除后仍效差或无效者或用激素有禁忌，又不适宜作脾切除者。药物：长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤合用。
⑥输血及血小板悬液。
⑦其他：大剂量免疫球蛋白法。