简要病史：男性，25岁，突发右胸痛伴呼吸困难2h。

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)受伤状况：受伤时体位，撞击物轻重与力量大小。(2)受伤部位情况：疼痛程度、有无淤血或胸部开放性创口、皮肤破损等；呼吸过程是否自觉感到受伤部位有异常声响。(2)伤后有无咯血，呼吸困难（程度、与疼痛的关系）。(3)有无其他部位损伤。(4)伤后有无恶心、呕吐：心悸、冷汗、手脚发凉、面色苍白。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查。(2)治疗情况，做何处理。相关病史：1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：胸部疾病史、高血压病史等。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断肋骨骨折

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：紧张、受凉、劳累、营养不良。(2)呼吸困难的程度，与体位及活动的关系，有无夜间阵发性呼吸困难。(3)胸痛部位、性质，有无放射，与呼吸和体位变化的关系。(4)低热的具体情况，程度及其变化规律（热型），有无盗汗、疲惫。(5)伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血、有无心悸、下肢水肿。(6)发病后饮食、大小便、睡眠、体重变化情况。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查。(2)治疗情况：用药、效果。相关病史：1．有无药物过敏史。2．相关的其他病史：有无心脏病、慢性肺病及糖尿病史。有无结核病接触史，个人生活状况，有无烟酒嗜好，职业（特殊环境）。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断结核性胸膜炎，胸腔积液

参考答案：初步诊断(仅供考官参考，不记分)：左侧气胸评分要点：(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1．根据主诉及相关鉴别询问(8分)(助理医师答出其中3项得8分)①发病诱因，剧烈运动、咳嗽、外伤、举重物等1分②呼吸困难持续时间、发作情况，加重及缓解因素2分③胸痛的性质、持续时间(持续性或发作性)是否放射，与呼吸的关系2分④伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗2分⑤饮食、睡眠、二便情况1分2．诊疗经过(2分)①是否到医院看过，作过哪些检查?1分②治疗用药情况1分(二)相关病史(3分)1．是否有药物过敏史0．5分2．与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无结核病、支气管扩张、慢性呼吸系统疾病、高血压病、心脏病史，烟酒嗜好2分。二、问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点1分(二)能够围绕病情询问1分

参考答案：初步诊断(仅供考官参考，不记分)：结核性胸膜炎评分要点：(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1．根据主诉及相关鉴别询问(8分)(助理医师答出其中3项得8分)①呼吸困难发生的诱因、缓急，持续时间、发作的情况和缓解的方法2分②胸痛的部位、性质、持续时间(持续性或发作性)与呼吸及体位的关系2分③有无发热，具体体温、热型，有无盗汗2分④伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血，有无下肢水肿1分⑤发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化1分2．诊疗经过(2分)①是否到医院看过，作过哪些检查?1分②治疗用药情况?1分(二)相关病史(3分)1．是否有药物过敏史1分2．与该疾病有关的其他病史：既往结核病史和结核接触史、糖尿病史、慢性呼吸系统疾病史、下肢静脉血栓形成、口服避孕药史等2分二、问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点1分(二)能够围绕病情询问1分

参考答案：（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问(l)发病诱因：有无误吸、有无体位变化等。(2)右侧胸痛性质，与呼吸、咳嗽、体位等的关系，有无放射，加重或缓解的因素。(3)呼吸困难的特征（吸气性、呼气性或混合性，与劳力的关系）和程度。(4)伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血，痰的性状。有无发热。(5)患病以来大、小便情况，饮食情况。2．诊疗经过(1)是否做过胸片、ECG、血气分析等检查。(2)治疗情况如何。（二）相关病史1．有无药物过敏史。2．与该病相关的其他病史：下肢骨折的情况，有无下肢水肿，有无高血压、心脏病，有无慢性呼吸系统疾病史，有无口服避孕药史。

参考答案：【评分要点】1.问诊内容（13分）（1）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）发病诱因，有无剧烈运动、咳嗽、外伤、举重物等。（1分）呼吸困难持续时间、发作情况，加重及缓解因素。（2分）胸痛的性质、持续时间（持续性或发作性），是否放射，与呼吸的关系。（2分）有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗等伴随症状。（2分）饮食、睡眠、二便情况。（1分）②诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查。（1分）治疗用药情况。（1分）（2）相关病史（3分）是否有药物过敏史。（1分）与该疾病有关的其他病史，有无类似发作，有无结核病、支气管扩张、慢性呼吸系统疾病、高血压病、心脏病史。（2分）2.问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）

参考答案：1．现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①受伤机制：具体受伤部位和受伤经过（如坠落高度及发生坠落的原因，着地部位及身体姿势）。②胸痛：具体部位、性质、程度，有无放射，加重或缓解因素（与呼吸、体位、活动的关系），有无皮肤瘀斑或破损。③呼吸困难：程度，性质，加重或缓解因素（与体位及活动的关系）。④伴随症状：有无心悸，有无头晕、头痛、意识障碍，有无咳嗽、咯血，有无腹痛或其他部位疼痛，有无肢体感觉、运动障碍。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片或CT、心电图。②治疗情况：是否接受过吸氧及胸部固定治疗，疗效如何。(3)一般情况近期饮食、睡眠及大小便情况。2．其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史：有无慢性肺部疾病病史，有无心血管疾病病史，有无烟酒嗜好。3．问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。

参考答案：1．问诊内容（13分）(1)现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）发病诱因，外伤、剧烈运动、咳嗽、外伤、举重物等。（2分）呼吸困难持续时间、发作情况，加重及缓解因素。（2分）胸痛的性质、持续时间（持续性或发作性）是否放射，与呼吸、体位的关系。（2分）伴随症状，有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗。（1分）饮食、睡眠、二便情况。（1分）②诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查。（1分）治疗用药情况。（1分）(2)相关病史（3分）是否有药物过敏史。（1分）与该疾病有关的其他病史，有无类似发作，有无结核病、支气管扩张、慢性呼吸系统疾病、高血压病、心脏病史，烟酒嗜好。（2分）2．问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：劳累、情绪波动、饮食。(2)胸痛的特点：范围、性质、有无放射，持续时间，与活动、体位的关系，加重及缓解的方式（用硝酸甘油是否缓解）。(3)胸痛时有无晕厥、烦躁不安、惊恐或濒死感、身出冷汗、面色苍白、手脚发凉、脉搏不整、血压下降。(4)伴随症状：有无发热、咳嗽、咯血、恶心、呕吐。(5)发病后饮食、大小便情况。2．诊疗经过(1)发病后是否到过医院检查、抢救、处置，来院途中有何处置。(2)治疗情况：用药、效果。相关病史：1．有无药物过敏史。2．相关的其他病史：以往是否有类似发作，有无高血压病、心脏病、糖尿病、血脂异常、职业，有无烟酒嗜好，有无相关疾病家族史。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断冠心病，急性心肌梗死

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)受伤状况：受伤时体位，摩托车轻重与力量大小。(2)呼吸困难情况：呼吸困难程度、口唇发绀，呼吸快慢、深浅：胸部有无开放性伤口、有无局部肿胀。有无意识障碍，烦躁、昏迷。来院途中呼吸困难是否逐渐加重。(3)胸部疼痛：阵发性、持续性、与呼吸关系、有无放射、缓解。(4)有无其他部位损伤。(5)伤后有无恶心、呕吐：心悸、冷汗、手脚发凉、面色苍白。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查。(2)治疗情况，做何处理。相关病史：1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：胸部疾病史、高血压病史等。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断损伤性张力性气胸