简述腰椎穿刺术。

1．患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢胭窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。
2．以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点通常取第3～4腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。
3．常规消毒皮肤，以穿刺点为中心，消毒直径约15cm，戴无菌手套、铺消毒洞中，以2％利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。
4．术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失(成人进针深度为4～ 6cm，儿童为2～4cm)，此时将针芯缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。
5．当见到脑脊液即将流出时，需防止脑脊液流出过快造成脑疝。接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力(正常为70～ 80mmHO或40～ 50滴／分)。放液前先接上测压管，嘱患者慢慢伸直双腿，然后测量脑脊液压力。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。
6．撤除测压管，收集脑脊液2～5ml，送验常规、生化，如需送细菌培养，应用无菌操作法留标本。
7．如作脑膜白血病治疗，通常以4生理盐水稀释甲氨蝶呤(MTX)10mg，加地塞米
松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10min内注射完毕。
8．术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。
9．术后去枕仰卧4～6h，可避免术后低颅压性头痛。

1．中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。
2．脑血管意外的诊断与鉴别诊断包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。
3．肿瘤性疾病的诊断与治疗用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。

【评分要点】
(1)患者左侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直，脊柱尽量靠近床边。头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，腰部尽量后弓使椎间隙增宽，便于穿刺。(1分)
(2)以髂后上棘的连线与后正中线的交点作为穿刺点，有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。(1分)
(3)常规局部消毒，戴无菌手套，盖无菌洞巾，用2％利多卡因逐层递进麻醉，麻醉过程应先抽吸后注药。(0．5分)
(4)用左手固定穿刺点皮肤，右手持腰椎穿刺针刺入腰椎间隙，进针方向应与患者背面垂直，并使针尖稍斜向头部。一般成人进针深度为4～6cm，儿童为2～4cm。一旦针头突感阻力消失，表示已进入锥管内。此时缓缓将穿刺针针芯拔出，则可见脑脊液流出。用灭菌试管收集脑脊液送检。(1分)
(5)一般在放脑脊液前先接上测压管测压力。(0．5分)
(6)取下测压管后收集脑脊液标本，一般2～5ml。(0．5分)
(7)穿刺术完毕后，将针芯插入穿刺针内，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。患者去枕平卧2～4小时。对颅内压力增高者，卧床时间应延长，并严密观察。(0．5分)

(1)患者体位、姿势正确。（2分）
模拟人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在考生对面一手挽住模拟人头部，另手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。
(2)穿刺点选择正确。（1分）
以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点在皮肤上做一标记，此处相当于第3-4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
(3)常规消毒皮肤正确。（1分）
常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直径约15cm。
(4)穿手术衣、戴无菌手套。（8分）
穿手术衣：双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。（3分）
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。（2分）
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）
(5)麻醉、穿刺正确。（6分）
穿刺前先测量血压。（1分）
盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带做逐层局部麻醉。（1分）
穿刺正确：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部（考生口述：成人进针深度4～6cm，儿童2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，防止脑脊液流出过快造成脑疝）。（2分）考生口述并模拟操作：测压与抽放液，放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～180mmHg或40～50滴／分。撤去测压管，收集脑脊液2～5ml送检。如需做培养
时，应用无菌操作法留标本。（2分）
(6)术后处理。（2分）
完成采集脑脊液后将针芯插入，一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。再次测血压，去枕平仰卧4～6小时。

适应症：中枢神经系统感染性疾病；脑血管性疾病而CT扫描阴性者；疑为颅内占位病变但颅内高压征象不明显：原因不明的昏迷、抽搐等疾病：可疑椎管内病变确定有无椎管阻塞；气脑、脊髓腔造影：药物鞘内注射或治疗性放腩脊液。
禁忌症：颅内压明显增高，特别是后颅凹占位病变；穿刺部位皮肤有明显感染：硬膜外脓肿；血小板减少或出血倾向：穿刺部位腰椎有畸形或骨质破坏：病人垂危或处于休克期，有颅底骨折脑脊液漏者。