患者，男，28岁。肛门部剧痛2天，肛缘可扪及肿物，表面色紫，触痛明显。应首先考虑的是（）A、肛裂B、肛旁皮下脓肿C、血栓性外痔D、肛管癌E、内痔嵌顿

考点：
1．痔是指直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大、曲张所形成柔软的静脉团。痔多见于成年人，由于痔的部位不同，可分为内痔、外痔和混合痔。生于肛门齿状线以上，黏膜下的痔上静脉丛发生扩大和曲张，所形成柔软的静脉团称为内痔；外痔发生于肛管齿状线以下，是痔外静脉丛扩大曲张或反复发炎而成，其表面被皮肤覆盖，不易出血，其形状大小不规则；混合痔是内、外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成一整体者为混合痔。治疗：内痔内治：①风伤肠络：便血、滴血、射血，色鲜红，或伴肛门瘙痒。舌红苔薄黄，脉浮数。治法：清热祛风，凉血止血。常用方为：凉血地黄汤。②湿热下注：便血色鲜，量较多，痔核脱出可自行回纳，肛门灼热。舌红苔薄黄腻，脉弦数。治法：清热渗湿凉血止血，常用方为：脏连丸。③气滞血瘀：痔核脱出，甚或嵌顿有血栓形成，水肿疼痛明显。舌暗红，苔白或黄，脉弦细涩。治法：活血止痛，清热利湿，常用方为：止痛如神汤。④脾虚气陷：肛门坠胀，痔核脱出需手法复位，便血色淡红。舌胖淡，边有齿痕，苔薄白，脉弱无力。治法：健脾补中，益气升提，常用方为：补中益气汤。外治：①熏洗法：适应证：各期内痔及内痔脱出或伴脱肛者。功用：活血止痛，收敛消肿。药用：五倍子汤、苦参汤。②外敷法：适应证：各期内痔及手术后换药。功用：消肿止痛，收敛止血，祛腐生肌。药用：消痔膏，五倍子散。③塞药法：将药锭塞入肛内。适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔。功用：凉血止血，药用：痔疮锭。④枯痔法：适应证：用于Ⅱ、Ⅲ期脱出的痔核（已少用）。功用：腐蚀痔核使之干枯坏死。外痔中的结缔组织外痔一般无需治疗，当外痔发炎肿痛时，可用熏洗法或外敷黄连膏，对于结缔组织外痔反复发炎或赘皮较长影响清洁卫生者，可考虑手术切除；静脉曲张性外痔的内治法可用清热除湿活血散瘀为主，用萆薢化毒汤合活血散瘀汤加减，一般不需外治，当肿胀疼痛时，可用苦参汤加减熏洗，外敷黄连膏，单纯性静脉曲张性外痔可作静脉丛切除术。血栓性外痔内治法以清热凉血为主，用凉血地黄汤加减，外治法初起时可用苦参汤熏洗，外敷黄连膏，可作血栓外痔剥离术。混合痔的内治法与内痔相同，手术一般可作外痔剥离、内痔结扎法。
2．息肉痔是指直肠内的赘生物，是一种常见的直肠良性肿瘤，分为单发性和多发性两种，前者多见于儿童，后者多见于青壮年，息肉多数是腺瘤性，少数可以发生恶性变，尤以多发性息肉恶性变较多。本病病因病机是由于湿热下迫大肠，以致肠道气机不利，经络阻塞，瘀血浊气凝聚而成。外治法中注射疗法适用于小儿无蒂息肉；结扎法适用于低位带蒂息肉；电烙法适用于较高位小息肉。

1.肛裂主要表现为肛周疼痛、便秘、出血等症状，排除A。肛旁疖肿时主要是局部会有红肿突起，直肠指诊时一般无变化，B排除。内痔、外痔时会有排便时出血等表现，C、D排除。因此E是正确答案。解题关键：肛瘘时直肠指检可发现瘘管位置表浅时可触及硬结样内口及条索样瘘管，在内口处有轻压痛，是特征性表现。
2.绝大多数肛瘘由直肠肛管周围脓肿发展而来，以化脓性感染多见，少数为特异性感染，如结核，克罗恩病、溃疡性结肠炎等；其他如直肠肛管外伤继发感染、直肠肛管恶性肿瘤溃破感染等所致，但少见。因此C是正确答案。解题关键：肛瘘最常见的原因是直肠肛管周围脓肿。
3.通过直肠指检可以明确病因，A排除。通过内镜检查有时可发现内口，B错。通过影像学检查作碘油瘘管造影检查可明确瘘管分布，因此C是正确答案。血常规只会发现有感染，D错。B超一般不用于肛瘘的检查，E错。解题关键：碘油瘘管造影检查可明确瘘管分布。
4.肛瘘的护理诊断有①便秘：与疼痛惧怕排便有关。②皮肤完整性受损：与肛周皮肤瘙痒有关。③潜在并发症：伤口感染、肛门狭窄、肛门失禁等。排除A、B、E。根据题意此时最重要的是疼痛，因此D是正确答案。解题关键：疼痛是患者目前最重要的护理诊断，也是急需要解决的护理问题。

血栓性外痔表现为肛周暗紫色圆形肿物，质硬，压痛明显，可有剧痛。一般肛门剧痛，考虑血栓性外痔。痔在无症状时可采取一般疗法，如坐浴，轻度的内痔可采用注射硬化剂等疗法。血栓性外痔采用血栓性外痔剥离术。故选C。摘除血栓，伤口内填入油纱布，不缝合创面。

（1）疼痛：多为隐痛不适。急性感染时，有较剧烈的疼痛。（2）瘘口排脓：瘘口经常有脓液排出，在脓液排出后，外口可以暂时闭合；当脓液积聚到一定量时，再次冲破外口排脓，如此反复发作。（3）发热：肛瘘引流不畅时，脓液积聚，毒素吸收可引起发热、头痛、乏力等表现。（4）肛周瘙痒：瘘口排出的脓液刺激肛周皮肤，使肛门部潮湿、瘙痒，久之可形成湿疹。直肠指检：瘘管位置表浅时可触及硬结样内口及条索状瘘管，在内口处有轻压痛。由此可见，题干描述患者临床表现符合A.肛瘘。