张某，女，65岁，因“糖尿病肾病，慢性肾功能不全（尿毒症期），血钾6.8mmol/L”于2016年6月20日在局部麻醉下行右侧颈内静脉双腔导管留置术，术后开始血液透析治疗，由诱导透析逐渐过渡到维持性血液透析，每周三次，每次4小时。2016年6月29日行左前臂自体动静脉内瘘成形术，因自身血管条件差，内瘘延迟使用，加强术后锻炼，仍使用导管作为血管通路。2015年8月15日，按照导管护理常规消毒导管口，回抽封管液后连接管路上机，透析开始20分钟后主诉畏寒，寒战后发热，测体温39.5℃。 该患者发生畏寒、高热最可

第1题：

第2题：

张某，女，65岁，因“糖尿病肾病，慢性肾功能不全（尿毒症期），血钾6.8mmol/L”于2016年6月20日在局部麻醉下行右侧颈内静脉双腔导管留置术，术后开始血液透析治疗，由诱导透析逐渐过渡到维持性血液透析，每周三次，每次4小时。2016年6月29日行左前臂自体动静脉内瘘成形术，因自身血管条件差，内瘘延迟使用，加强术后锻炼，仍使用导管作为血管通路。2015年8月15日，按照导管护理常规消毒导管口，回抽封管液后连接管路上机，透析开始20分钟后主诉畏寒，寒战后发热，测体温39.5℃。 应该做哪些检查以明确诊断？

正确答案:应该查血常规，检查白细胞、中性粒细胞、C－反应蛋白是否升高；留取外周血标本和导管血标本进行细菌培养和药物敏感试验。

第3题：

患者，女，75岁，慢性肾炎，CKD5期，2型糖尿病，患者于2013年3月行右侧颈内静脉长期置管，开始透析治疗，后因血流量差行左前臂内瘘两次，均成熟不良，后于2015年6月行左上臂肱动脉-头静脉内瘘，术后两月行内瘘穿刺，血流量达到治疗要求，术后患者左侧肢体进行性水肿，左手背肿胀，皮肤色泽暗红。请问患者出现了哪种内瘘并发症？发生机理是什么？如何处理？

正确答案: 患者出现了肿胀手综合征；
发生机理是：
1.回流静脉被阻断或近心端静脉狭窄、闭塞
2.内瘘血流量大引起远端静脉压增高，静脉回流受阻
处理：
1.早期可以通过握拳运动增加回流，减轻水肿
2.长期肿胀必须手术干预：如因侧侧吻合引起则将内瘘远心端静脉结扎，并将吻合口附近静脉分支结扎；如静脉近心端狭窄可采用扩张法解除狭窄
3.以上方法无效则需结扎内瘘，重新制作

第4题：

患者王某，女性，45岁，维持性血液透析3月，血液透析每周3次，低分子肝素钠2500IU静脉注射抗凝，血流量280ml/min，每次超滤1000-1500ml，近1周来血管通路改为左前臂动静脉内瘘，患者如何做好血管通路的自我评估和管理？

正确答案:1）了解血管通路的管理知识，按照宣教要求，力争做到和实施自我护理。
2）了解血管通路早期并发症的防范和观察、紧急情况简单救治等。例如：出血的早期发现和简单处理；内瘘血管逐渐出现隆起或狭窄的早期发现；皮下血肿、局部疼痛、发红、发热、血液流量改变的观察和处理等。
3）血管通路的自我评估内容：血液透析工程中血液流量是否达到要求，固定方法是否安全可靠；非透析日3~4次/日触摸血管杂音的强弱，了解血管是否通畅；透析前对穿刺周围皮肤进行清洗，主要穿刺周围皮肤是否存在红、肿、热、痛；血液透析结束后，动静脉止血的压迫时间、压迫位置是否准确，留置导管患者要了解体温变化，注意勤换内衣和保持局部清洁，防止感染。
4）造瘘侧手臂衣袖要宽松；睡眠时不能侧卧于造瘘侧手臂；造瘘侧手臂不能持重物，最好不要佩戴过紧的饰物；造瘘侧手臂不能做测血压、输液、静脉注射、抽血等操作。

第5题：

患者，女，48岁，慢性肾炎，CKD5期，行血液透析治疗十年，近日左前臂内瘘血栓形成，今日行左上臂高位内瘘术，请问术后护理有哪些？

正确答案: 1.内瘘术后将术侧肢体抬高30°左右，促进静脉回流
2.术后24小时密切观察内瘘通畅与否及全身情况
3.定期更换敷料，敷料包扎不宜过紧
4.禁止在内瘘侧手臂进行测血压、输液、抽血等操作
5.指导患者内瘘的自我护理：保持内瘘肢体的清洁；防止内瘘肢体受压；判断内瘘是否通畅
6.内瘘术后锻炼：术后24小时可做手指运动，3天后进行握拳运动，术后1-2周伤口愈合良好进行内瘘强化锻炼

第6题：

以动静脉内瘘为血管通路的血液透析患者透析前血样采集应注意（）

• A、连接动脉管路前由动脉穿刺针处采血
• B、连接动脉管路前由静脉穿刺针处采血
• C、血液透析开始后由管路动脉采血点采血
• D、血液透析开始后由管路静脉采血点采血
• E、穿刺针不需要预冲生理盐水

正确答案:A,B,E

第7题：

患者，男性，50岁，糖尿病肾病，慢性肾功能不全尿毒症期。长期维持性血液透析6年，因患者β2-MG持续增高，今日医嘱更改透析处方，为高通量血液透析。透析方案：透析器由费森F6改为Fx80；透析机：贝朗；超滤脱水1000ml，医嘱予低分子肝素4100IU抗凝。行左腕部动静脉内瘘穿刺，血管条件差，动静脉穿刺点间距2.5cm，血流量280ml/min，透析液流量500ml/min。透析至1.5h时突然出现PV、TMP升高>300mmHg，管路中血液颜色变黑，询问患者无不适主诉，通知医生，生理盐水200ml冲洗管路后，观察管路及透析器无凝集。继续行血液透析治疗，透析至3h时，PV、TMP再次骤然升高>300mmHg，给予回输生理盐水200ml，PV、TMP下降至正常，观察管道和透析器无凝集。4小时透析结束下机，管道和透析器仍无凝集。 患者在透析过程中出现了什么情况？可能的原因？

正确答案:（1）出现了血管通路再循环。
（2）可能的原因：
①动、静脉穿刺点距离太近；
②动、静脉穿刺在同一血管上。

第8题：

张某，女，65岁，因“糖尿病肾病，慢性肾功能不全（尿毒症期），血钾6.8mmol/L”于2016年6月20日在局部麻醉下行右侧颈内静脉双腔导管留置术，术后开始血液透析治疗，由诱导透析逐渐过渡到维持性血液透析，每周三次，每次4小时。2016年6月29日行左前臂自体动静脉内瘘成形术，因自身血管条件差，内瘘延迟使用，加强术后锻炼，仍使用导管作为血管通路。2015年8月15日，按照导管护理常规消毒导管口，回抽封管液后连接管路上机，透析开始20分钟后主诉畏寒，寒战后发热，测体温39.5℃。 如何正确留取血标本？

正确答案:透析中留取血标本可采用慢泵技术或者停泵技术。
慢泵技术：维持血泵转速在50-100ml/分，持续15秒，从动脉管路采样点采集。
停泵技术：关闭透析液或减至容许的最低血液流速，降低超滤率至50ml/h，或降至可能的最低跨膜，或停止超滤。立即停止血泵。钳闭动静脉管路，夹闭导管动脉端。从动脉管路采样点采集或者卸下动脉管路后，由导管直接抽血。血常规是抗凝管，需要先抽，抽血后充分将血样与试管内抗凝剂混合，注意动作轻柔，避免振荡。细菌培养和药物敏感试验需要在同一时间内同时抽取外周静脉血样和导管血样送检。

第9题：

对于糖尿病肾病ESRD患者，血液透析有以下缺点，除外（）。

• A、由于全身血管病变，建立内瘘常有困难
• B、动静脉瘘寿命短，并发症多
• C、透析效能比腹透差，充分性差
• D、血液透析液不含葡萄糖，血透后可发生低血糖
• E、高钾血症发生率较其他肾病患者为高，尤其是在正在使用ACEI的患者

正确答案:C

第10题：

慢性血液透析患者，最理想的血管通路是（）

• A、直接动静脉穿刺
• B、移植血管内瘘
• C、动静脉外瘘
• D、中心静脉插管
• E、自体动静脉内瘘

正确答案:C

第11题：

第12题：

患者，男性，50岁，糖尿病肾病，慢性肾功能不全尿毒症期。长期维持性血液透析6年，因患者β2-MG持续增高，今日医嘱更改透析处方，为高通量血液透析。透析方案：透析器由费森F6改为Fx80；透析机：贝朗；超滤脱水1000ml，医嘱予低分子肝素4100IU抗凝。行左腕部动静脉内瘘穿刺，血管条件差，动静脉穿刺点间距2.5cm，血流量280ml/min，透析液流量500ml/min。透析至1.5h时突然出现PV、TMP升高>300mmHg，管路中血液颜色变黑，询问患者无不适主诉，通知医生，生理盐水200ml冲洗管路后，观察管路及透析器无凝集。继续行血液透析治疗，透析至3h时，PV、TMP再次骤然升高>300mmHg，给予回输生理盐水200ml，PV、TMP下降至正常，观察管道和透析器无凝集。4小时透析结束下机，管道和透析器仍无凝集。 此透析模式最常见的两个问题是什么？如何预防？

正确答案: （1）最常见的问题：反超滤和致热源反应。
（2）如何预防：
①透析用水必须使用超纯无致热源的碳酸氢盐透析液，反渗水的细菌菌落计数<0.1cfu/ml，内毒素<0.03EU/ml；
②透析液入口装有细菌滤过器，可调钠、可调透析液流量的容量超滤型机器；
③严密观察患者生命体征变化，重视患者的不适主诉。如肌肉酸痛、畏寒等内毒素反应；
④监测透析机的静脉压和跨膜压变化，观察有无反超滤。为防止反超滤的发生，可适当提高血液流量，增加超滤量。

第13题：

患者，男，16岁，一周前无明显诱因出现颜面及双下肢浮肿，无高血压、糖尿病病史。 B超：双肾缩小、腹水，化验结果如下：肌酐1216μmol/l，尿素氮41mmol/l，血钾6.2mmol/l，诊断为慢性肾功能衰竭，已于急诊行颈内静脉置管，拟行血液透析治疗，请根据上述情况回答下列问题。 护士针对患者颈内静脉置管护理的措施中不正确的是：（）

• A、中心静脉留置导管，应消毒后用注射器回抽导管内封管的肝素
• B、回抽量为动、静脉管各20ml
• C、确认管路通畅后连接透析回路
• D、禁止使用注射器用力推注导管腔
• E、每次治疗前应对置管皮肤穿刺进行消毒换药

正确答案:B

第14题：

患者，男性，50岁，糖尿病肾病，慢性肾功能不全尿毒症期。长期维持性血液透析6年，因患者β2-MG持续增高，今日医嘱更改透析处方，为高通量血液透析。透析方案：透析器由费森F6改为Fx80；透析机：贝朗；超滤脱水1000ml，医嘱予低分子肝素4100IU抗凝。行左腕部动静脉内瘘穿刺，血管条件差，动静脉穿刺点间距2.5cm，血流量280ml/min，透析液流量500ml/min。透析至1.5h时突然出现PV、TMP升高>300mmHg，管路中血液颜色变黑，询问患者无不适主诉，通知医生，生理盐水200ml冲洗管路后，观察管路及透析器无凝集。继续行血液透析治疗，透析至3h时，PV、TMP再次骤然升高>300mmHg，给予回输生理盐水200ml，PV、TMP下降至正常，观察管道和透析器无凝集。4小时透析结束下机，管道和透析器仍无凝集。 高通量血液透析的定义？

正确答案: 高通量血液透析（HFD.：指用高通量透析器在容量控制的血液透析机上进行血液透析的一种技术。

第15题：

患者王某，女性，45岁，维持性血液透析2月，血液透析每周3次，血管通路为左前臂动静脉内瘘，低分子肝素钠2500IU静脉注射抗凝，血流量280ml/min，每次超滤1000-1500ml，目前透析的“黄金阶段”，生活自理，平时锻炼较少，医护人员如何指导患者加强运动疗法？

正确答案:1）征得理疗师和肾科医生的认可，制定个体化的运动方案。
2）运动方案：每次运动30分钟，每周4-6次；以出现轻度气喘、疲乏及出汗为运动充分的标准；心率不超过最大心率的60~70%；运动开始及结束前应有不少于3分钟的热身及放松活动。
3）当患者出现感染、严重心血管病变、高血压不能控制、体能状况变坏、不合作以及运动可能加重关节或骨骼病变等情况时，应禁忌锻炼。

第16题：

患者，男性，54岁，糖尿病肾病，颈内静脉留置导管行维持性血液透析20天。在第9次血液透析半小时后，患者出现寒颤、发热，我们应如何预防与护理？

正确答案:预防：
1、严格无菌操作，定期更换无菌敷料，有外向内消毒，直径﹥10cm，并清除局部血垢，妥善固定。
2、换药过程中应观察穿刺部位有无早期感染迹象，若导管不完全滑脱或感染，应拔除。官腔不应暴露在空气中时间太长，避免细菌病毒的侵入。
3、告知患者养成良好的卫生习惯，注意鼻腔护理，勤换内衣，保持敷料的清洁干燥。置管护理操作室应将患者头偏向一侧并戴口罩。
4、工作人员规洗手。
护理：
1、轻微的出口感染没有合并菌血症或隧道感染时，局部定时换药，抗生素封管，必要时口服抗生素。
2、隧道感染时必须使用敏感抗生素2-3周，严重者需要拔管。
3、留取外周血标本和导管血标本进行细菌培养和药物敏感试验，抗生素疗程至少3周。

第17题：

以下属于维持性血液透析患者长期血管通路的是（）

• A、外周动静脉穿刺
• B、带隧道带涤纶套双腔导管
• C、自体动静脉内瘘
• D、经皮中心静脉置管
• E、以上都不是

正确答案:C

第18题：

李某，男，42岁，维持性血液透析12年，血管通路为左前臂自体动静脉内瘘，每周透析三次，每次4小时，近一个月主诉乏力，皮肤瘙痒，医嘱抽血查透析前PHT，透析前、后尿素氮计算KT/v，评估透析充分性，请问应该如何正确采集血标本？

正确答案:血液透析前、后的血标本必须采自同一次血液透析。透析前血样必须采自透析开始之前，在连接动脉管路前，可由动脉或者静脉端采血，必须确保采血前穿刺针或管腔内没有生理盐水或者肝素，以避免血样被稀释；透析后血样采用慢泵或停泵技术采集，避免血样被再循环的血液稀释，并且可以减少尿素反弹的影响。
慢泵技术：维持血泵转速在50-100ml/分，持续15秒，从动脉管路采样点采集。
停泵技术：透析完成后，关闭透析液或减至容许的最低血液流速，降低超滤率至50ml/h，或降至可能的最低跨膜，或停止超滤。立即停止血泵。钳闭动静脉管路，钳闭动脉针管。从动脉管路采样点采集或者卸下动脉管路后，由动脉穿刺针直接采血。

第19题：

以留置导管为血管通路的血液透析患者透析前血样采集应注意（）

• A、打开导管肝素帽，消毒后直接采集
• B、成人患者，从导管内抽出封管液及10ml血液
• C、儿童患者，从导管内抽出封管液及3~5ml血液
• D、回输预先抽出的血液必须从静脉端滤网回输
• E、将血样本注入清洁、干燥试管

正确答案:B,C,D,E

第20题：

对于拟行血液透析的急性肾衰竭患者，最佳透析通路模式是（）

• A、直接穿刺法
• B、自体动静脉内瘘
• C、移植物动静脉内瘘
• D、移植物动静脉外瘘
• E、深静脉临时置管

正确答案:E

第21题：