问答题患者女性，76岁，因患有严重的口腔疾病不能进食，需对患者进行鼻饲，请你施行插胃管术（需戴无菌手套，在医学模拟人上操作）。

评分要点
(1)戴无菌手套(5分)
参见本章第一节真题解析部分。
(2)放置胃管时模拟人体位(2分)
模拟人取半卧位或平卧位。
(3)放置胃管(10分)
①清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人做吞咽动作逐步插入。(4分)
②当胃管插入45～55cm时，或插入长度约为患者前额发际到剑突的距离时，估计胃管进入胃内。(4分)
③确定胃管已插入胃内后，取50ml针筒，吸取营养液，接胃管徐徐注入。(2分)
(4)提问 如何检查胃管已插入胃内?(3分)
答：检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊；或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。

评分要点
(1)正确取出并打开换药包。(4分)
(2)戴无菌手套(5分)
①打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。(2分)
②已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。(3分)
(3)伤口处理(5分)
先用手取下外层敷料(不用镊子)，再用镊子取下内层敷料，与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去。
(4)覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中。(3分)
(5)整个换药过程操作流畅正确。(3分)

（总分20分）
(1)消毒区域（范围）选择正确。（4分）
上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。
(2)持消毒器械方法正确。（2分）
右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。
(3)消毒方法正确。（4分）
自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕，再用75%酒精洗手1次。
(4)穿手术衣。（3分）
双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
(5)戴无菌手套。（5分）
打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。（2分）
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反
折部翻至手术衣袖口上。（3分）
(6)提问：如果肛门手术（痔疮）如何进行手术区消毒？（2分）
答：自外侧向手术中心区依次向肛门消毒：外侧外界、臀部及大腿内后侧上2/3、会阴部至耻骨联合。

评分要点
(1)持消毒器械方法右手持卵圆钳夹住消毒棉球，浸蘸消毒液。(2分)
(2)消毒方法自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。(4分)
(3)消毒区域(范围)选择上至下颌、下口唇线，两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝，下至两乳头连线。(4分)
(4)穿手术衣双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。(3分)
(5)戴无菌手套(5分)
①打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处。右手对准手套5指插入戴好。(2分)
②已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(3分)

评分要点
(1)患者准备(2分)
①穿刺前先测量血压。(1分)
②模拟人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在考生对面一手挽住模拟人头部，另手挽双下肢胭窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。(1分)
(2)选择穿刺点(1分)
以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点在皮肤上作一标记，此处相当于第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
(3)常规消毒(1分)
常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直径约15厘米。
(4)穿手术衣、戴无菌手套(6分)
①穿手术衣双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。(3分)
②戴无菌手套打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外其余4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(3分)
(5)穿刺方法(5分)
①盖洞巾，用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带做局部麻醉。(1分)
②术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部(考生口述：成人进针深度约4～6cm，儿童约2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，防止脑脊液流出过快造成脑疝)。(2分)
③口述并模拟操作测压与抽放液，放液前先接上测压管测量压力。撤去测压管，收集脑脊液2～5ml送检。如需做培养时，应用无菌操作法留标本。(2分)
(6)术后处理(1分)
完成采集脑脊液后将针芯插入，一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。再次测血压，去枕平仰卧4～6h。
(7)提问 患者存在哪些情况时应禁忌穿刺?(2分)
答：凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。

（总分20分）
(1)消毒区域（范围）选择正确。（4分）
上至下颌、下口唇线，两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝，下至两乳头连线。
(2)持消毒器械方法正确。（2分）
右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。
(3)消毒方法正确。（4分）
自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。
(4)穿手术衣。（3分）
双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
(5)戴无菌手套。（5分）
打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。（2分）
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）
(6)提问：阑尾炎手术区消毒范围？（2分）
答：以右侧髂前上棘至脐连线外1/3与2/3交叉点为消毒中心点，消毒范围：右腹部至右大腿1/3、会阴部，向左至脐部，向上至右季肋缘。