问答题高血压性心脏病［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月，五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮

第1题：

病史摘要：女性，58岁，渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿1个月入院。患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律失常、房颤"，服药疗效不好。1个月前感冒后咳嗽，咳少量白色黏痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往20余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗。8年前有阵发心悸、气短发作。无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史；吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃，P72次／分，R20次／分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次／分，心前区可闻Ⅲ／5级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。
实验室检查：血常规Hb129g/L，WBC6.7×10/L，尿蛋白(±)，比重1.016，镜检（-），BUN7.0mmol/L,Cr113μmol/L，肝功能ALT56μmol/L,TBIL19.6μmol/L。

答案：

解析：

分析参考：（22分）
1．诊断及诊断依据：（8分）
(1)诊断（4分）
①高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能Ⅳ级。（2分）
②高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）。（1分）
③肺部感染。（1分）
(2)诊断依据（4分）
①高血压性心脏病：高血压病病史时间长，未治疗；心功能不全表现：心脏向两侧扩大，心律不齐。（2分）
②高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）：20余年血压高(170/100mmHg)；现在Bp160/100mmHg。（1分）
③肺部感染：咳嗽，发热，左侧肺有细小湿啰音。（1分）
2．鉴别诊断：（6分）
(1)冠心病。（2分）
(2)扩张性心肌病。（2分）
(3)风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。（2分）
3．进一步检查：（4分）
(1)心电图、超声心动图。（1分）
(2)X线胸片，必要时胸部CT。（1分）
(3)腹部B超。（1分）
(4)血A/G，血K、Na、Cl。（1分）
4．治疗原则：（4分）
(1)病因治疗：合理应用降血压药。（2分）
(2)心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。（1分）
(3)对症治疗：控制感染等。（1分）

第2题：

男性患者，63岁，慢性咳喘病史25年，近2年加重，平素室内活动出现心悸气喘乏力，有时出现下肢浮肿，3天前受风后咳嗽，气喘心悸加重，伴有发绀，双下肢浮肿，肺部可闻及干湿性啰音，心率125次／分，律齐，肝肿大，有压痛，下肢水肿(+)，最合适的诊断是（　）

第3题：

患者男，35岁，因“1周前休息时突感胸闷、气短、心悸，进行性加重伴双下肢乏力，活动后喘憋难忍来诊。查体：肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，双肺呼吸音低，双下肢轻度压凹性水肿。血气分析：pH7.48，PCO₂28mmHg，PO₂51mmHg。如果采用溶栓治疗，最主要的并发症是（）

• A、水肿
• B、充血
• C、出血
• D、呕吐
• E、呼吸困难

第4题：

男性，60岁，下肢水肿5年，右下肢水肿较剧，无高血压和糖尿病病史。昨晚在看电视时突感呼吸困难，活动后加重，不伴咳嗽、咳痰，其可能的诊断为（）

• A、肺动脉血栓栓塞
• B、肺动脉血栓形成
• C、肺动脉脂肪栓塞
• D、肺血流量增加
• E、肺动脉狭窄

第5题：

第6题：

第7题：

第8题：

男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规Hb129g/L,WBC6.7×109/L,尿蛋白(＋＋)，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L,Cr：113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL：19.6umol/L。

第9题：

男性，68岁。因气急，心悸；右上腹痛伴下肢浮肿2周入院，诊断为扩张型心肌病伴心力衰竭。如果治疗后病人气急好转，肺部湿啰音明显减少，但出现肝大，下肢浮肿更明显，其原因是（）

• A、强心药使左心收缩力增强
• B、因肺动脉高压，右心排血受阻
• C、右心衰竭加重，回流到肺部血液减少，肺淤血减轻
• D、利尿剂使血容量减少
• E、扩血管药使左心排血阻力降低

第10题：

高血压性心脏病［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月，五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿啰音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×10⁹/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL：19.6umol/L。

第11题：

男性，35岁，劳力性呼吸困难，心悸，气短，少尿，下肢浮肿1年余，1周前咽痛、咳嗽、咳黄痰后呼吸困难加重，夜间不能平卧。超声心动图示，左右心室扩张，弥漫性运动不良，左心室射血分数30%。既往无任何特殊病史。引起上述考虑的原因是（）

• A、高血压心脏病
• B、心肌梗死
• C、扩张型心肌病
• D、心肌炎
• E、甲亢性心脏病

第12题：

第13题：