问答题水肿案例：简要病史：患者，男性，55岁，双下肢水肿2个多月，伴腹腔积液1个月。

本例患者最可能是肝硬化引起双下肢水肿和腹腔积液，病史采集内容如下：
1．现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
1)水肿发生的快慢，双下肢水肿情况(程度、凹陷性、对称性)，其余部位水肿情况，有无面部水肿，水肿何时重，以便了解水肿的特点。
2)腹腔积液发生的快慢，是否见腹壁静脉曲张，有无腹痛和发热，有无食欲不振、呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸，以便了解腹腔积液的病因。
3)有无心悸、气短、呼吸困难或发绀，有无少尿、血尿，有无因经济困难而营养不足或引起营养障碍的疾病，以利于水肿的鉴别诊断。
4)发病以来体重变化，睡眠情况和大便情况。
(2)诊疗经过
1)发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。
2)曾接受哪些治疗，疗效如何。
2．相关病史
(1)药物过敏史。
(2)与该病有关的其他病史既往有无肝炎和肝病病史及心、肾、营养不良性疾病史，个人史(饮酒、去过血吸虫病疫区等)。

本例患者最可能是急性肾小球肾炎引起尿少，病史采集内容如下：
1．现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
1)每日尿量(每日排尿次数和每次尿量)、尿的颜色(有无血尿)，以便了解少尿情况。
2)眼睑水肿出现的时间(晨起明显)，水肿程度，其余部位有无水肿，水肿出现前10
天左右上呼吸道等前驱感染情况，以了解少尿病因。
3)有无腰痛、排尿困难及水分人量太少或因出汗、腹泻排出过多水分等情况，以利于
鉴别诊断。
4)发病以来饮食、睡眠和体重变化，以了解患者全身一般情况。
(2)诊疗经过
1)发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查(特别是尿常规检查和血压测量)。
2)曾做过哪些治疗，疗效如何。
2．相关病史
(1)药物过敏史。
(2)与该病有关的其他病史既往扁桃体炎、高血压病和肝肾疾病史。

分析
1.问诊内容（13分）
（1）现病史（10分）
①根据主诉及相关鉴别询问（8分）
发生心悸的诱因，心悸时的脉搏情况，有无活动后呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难。（2分）
双下肢水肿情况：对称、可凹性，早晚有无差别；其余部位有无水肿。（2分）
有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、关节痛等其他伴随症状。（2分）
饮食、二便、睡眠、体重变化。（2分）
②诊疗经过（2分）
是否到医院就诊过，做过哪些检查，结果如何。（1分）
治疗情况。（1分）
（2）相关病史（3分）
药物过敏史。（1分）
与该病有关的其他病史：有无风湿性关节炎病史，有无心、肝、肾病史，有无高血压病、贫血和甲状腺疾病史。（2分）
2.问诊技巧（2分）
条理性强、能抓住重点。（1分）
能够围绕病情询问。（1分）

本例患者最可能是糖尿病引起消瘦，病史采集内容如下：
1．现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
1)体重下降的快慢及共下降多少公斤，与平时比较，如皮肤松弛、皮下脂肪减少，原来合身的衣服变大和腰带变松。
2)每日尿量多少，夜尿量与次数，多尿是否伴口渴多饮。
3)饮食情况是食欲亢进还是厌食或营养不足，饮食情况与体重下降的相关性如何，有无心悸、怕热，以利于消瘦的鉴别诊断。
4)发病以来睡眠和大便情况。
(2)诊疗经过
1)发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查(特别是尿糖和血糖测定)。
2)曾做过哪些治疗，疗效如何。
2．相关病史
(1)药物过敏史。
(2)与该病有关的其他病史结核、肝病、肿瘤病史。平时饮食习惯，家族遗传史。

本例患者最可能是肝硬化引起双下肢水肿和腹腔积液，病史采集内容如下：
1．现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
1)水肿发生的快慢，双下肢水肿情况(程度、凹陷性、对称性)，其余部位水肿情况，有无面部水肿，水肿何时重，以便了解水肿的特点。
2)腹腔积液发生的快慢，是否见腹壁静脉曲张，有无腹痛和发热，有无食欲不振、呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸，以便了解腹腔积液的病因。
3)有无心悸、气短、呼吸困难或发绀，有无少尿、血尿，有无因经济困难而营养不足或引起营养障碍的疾病，以利于水肿的鉴别诊断。
4)发病以来体重变化，睡眠情况和大便情况。
(2)诊疗经过
1)发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。
2)曾接受哪些治疗，疗效如何。
2．相关病史
(1)药物过敏史。
(2)与该病有关的其他病史既往有无肝炎和肝病病史及心、肾、营养不良性疾病史，个人史(饮酒、去过血吸虫病疫区等)。