单选题患者，男，68岁。高血压病病史20年，近日突然意识丧失，深度昏迷，出现三偏征，伴有高热与呕血。应首先考虑的是（）A 内囊-底节出血（外侧型）B 内囊-底节出血（内侧型）C 脑桥出血D 小脑出血E 蛛网膜下腔出血

考点：
1．急性脑血管病可分为两大类：缺血性脑血管病和出血性脑血管病。缺血性脑血管病包括：短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞、脑出血和蛛网膜下腔出血。其病变部位和性质的不同，临床表现也各有不同。
2．特殊检查主要有：①CT:短暂性脑缺血发作约15%可在CT显像中发现相应脑动脉供血区的梗死病灶；脑血栓形成和脑栓塞在发病24～48小时后CT显像可见低密度梗死区；蛛网膜下腔出血在发病1周内可于蛛网膜卞腔、脑室及脑实质发现高密度影像，增强CT可显示血管畸形。②磁共振(MRI)：其病后几小时的脑梗死能为MRI所诊断。对于脑干内小的血肿或血块已转变为与脑组织等密度时，MRI的分辨力较强。蛛网膜下腔出血此项检查不甚可靠。③脑血管造影。④脑超声波。⑤脑脊液：如经CT或MRI检查确诊，则不必做腰穿。如不具备进行上两项检查的条件时，可考虑做腰椎穿刺检查脑脊液，对鉴别出血性和缺血性脑卒中有帮助。若有明显颅内高压征象及蛛网膜下腔出血，起病即见颈项强直者，腰穿有导致脑疝的危险，应当慎重或禁用。
3．短暂性脑缺血发作：多发生于50岁以上的中老年人，常有动脉硬化；表现为一过性眩晕、言语不清、黑矇、偏身麻木或瘫痪等；可反复发作，每次发作持续时间短暂，通常数分钟至1小时左右，在24小时内完全缓解，不遗留任何神经功能缺失体征；脑血管可显示血管狭窄或动脉硬化斑块；需除外局限性癫痫、美尼尔综合征和晕厥。
4．脑血栓形成：多发于60岁以上的老年人，可能有TIA史，常见病因有脑动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、高脂血症，少数有动脉炎、血液病等；常于安静状态下发病，发病缓慢，逐渐进展，或呈阶段性进展。1～3天内达高峰。一般意识清楚或仅有轻度意识障碍。常为大血管栓塞；多数无明显头痛和呕吐；有颈动脉系统或椎一基底动脉系统缺血的症状和体征；脑脊液一般不含血；头部CT在起病24～48小时后常可发现低密度梗死区；需除外颅内占位性病变。
5．脑栓塞：多有风湿性心脏病、冠心病和心房纤颤，也可见于亚急性心内膜炎、心肌梗死、骨折、气胸等。急骤起病，多数无前驱症状；有颈动脉系统或椎一基底动脉系统缺血的症状和体征，一般意识清楚或有短暂的意识障碍；部分病例可同时伴有其他脏器、皮肤、黏膜栓塞症候；脑脊液一般不含血，头部CT和MRI可显示梗死灶。昏迷者应排除可引起昏迷的其他全身性疾病或颅内疾病。
6．脑出血：多见于50岁以上的高血压动脉硬化病人；常在白天活动用力或情绪激动时突然发病；发病时常有反复呕吐、头痛、血压升高。病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫、失语和其他神经系统局灶症状；脑脊液多呈血性、压力增高；脑超声波检查可见脑中线移位；CT或MRI检查可证实；需除外其他颅内占位性病变。
7．治疗：脑梗死（脑血栓形成和脑栓塞）原则：尽快地改善脑血液循环，增加缺血区的血液灌注，消除脑水肿，防止血栓继续扩散，保存生命，减轻脑缺血性损害，积极促使神经功能恢复，减少残肢，预防复发。脑出血的抢救原则及治疗：防止进一步出血，降低颅内压，控制脑水肿，防止脑疝发生，稳定生命指征，防治并发症，减少残废。

内囊-底节出血（外侧型）可以出现三偏征，但很少见意识障碍；桥脑出血可见意识障碍，但出现交叉瘫；小脑出血以共济失调为主症；蛛网膜下腔出血很少见三偏征；内囊-底节出血（内侧型）可出现意识丧失，深度昏迷，三偏征，高热与口区血等症，故选B。

内囊-底节出血（外侧型）可以出现三偏征，但很少见意识障碍；脑桥出血可见意识障碍，但出现交叉瘫；小脑出血以共济失调为主症；蛛网膜下腔出血很少见三偏征；内囊-底节出血（内侧型）可出现意识丧失，深度昏迷，三偏征，高热与呕血等症，故选B。

本例患者为老年男性，有长期高血压病史，此次突发意识丧失，深度昏迷，出现“三偏征”，伴有高热与呕血，应首先考虑的是高血压性脑出血，属于内囊一底节出血（内侧型）（B对）。内囊一底节出血（外侧型）（A错）同样表现为“三偏征”，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，但意识障碍程度较轻。桥脑出血（C错）主要表现为突然起病的深昏迷而无任何预感或头痛，双侧锥体束征和去脑强直常见，可出现交叉性瘫痪。小脑出血（D错）主要表现为突发眩晕、频繁呕吐、头痛，上下肢共济失调而无明显瘫痪。蛛网膜下腔出血（E错）主要表现为颅内压增高，可出现头痛、呕吐、视乳头水肿，严重者可出现脑神经损害和偏瘫。

三偏征(偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍)最常见于高血压病引起的内囊一基底节出血，C表现为交叉性麻痹和感觉障碍、眼球运动障碍，D为眩晕、眼球震颤、共济失调，E可有脑膜刺激征。故本题选B。内囊外侧型出血多由豆纹动脉外侧枝破裂引起。血肿向内压迫内囊导致典型的对侧偏瘫和偏身感觉障碍，如为优势半球可有失语；如扩展至额、颞叶或破人脑室可致颅高压、昏迷。内囊内侧型出血典型症状以偏身感觉障碍起病，向外压迫内囊可致偏瘫；向内破入脑室或蔓延至中脑，引起垂直注视麻痹、瞳孔改变、昏迷。预后比壳核出血差。考点：脑出血的诊断